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【关键词】 血栓闭塞性脉管炎;腹腔镜;人工血管转流术;护理
血栓闭塞性脉管炎(TAO)又称Buerger病，是以中、小动脉节段性、非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成特征的慢性闭塞性疾病，主要累及四肢的中、小动脉伴行静脉和浅表静脉也常受累，简称脉管炎。好发于男性青壮年，绝大多数有吸烟史。目前主要的治疗方法有保守治疗、传统手术治疗、介入治疗、中医治疗等。腹腔镜手术被公认为一种微创的治疗方式，在当代血管疾病的治疗中起到越来越重要的作用[1]。2010年11月，本院血管外科成功对1例血栓闭塞性脉管炎患者行国内首例腹腔镜下主动脉右股动脉人工血管转流术，经对症治疗及护理，患者康复出院，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，54岁。2010年11月因“右下肢麻木2月余，伴胀痛1月余”入院。查体：神清，体温37.3℃;脉搏 93次/min;呼吸 20次/min;血压：115/63mmHg;疼痛：3分。右下肢皮温减低，轻度肿胀，脚踝处及足部明显，脚踝处静脉突出，局部有压痛。右侧股、腘、足背动脉均未及搏动，右下肢因疼痛而活动受限。下肢动脉造影提示：双侧肾动脉未见明显狭窄。右侧髂总动脉、髂外动脉、股浅动脉未显影。右侧腰动脉分支供右髂内动脉，并侧支循环供应右股深动脉。腘动脉、胫前动脉和腓动脉变细、毛糙，右胫后动脉未显影。诊断为：右下肢动脉闭塞，血栓闭塞性脉管炎，右下肢动静脉血栓形成。排除手术禁忌后行“右下肢动脉取栓+补片修补术”。术后患者右下肢血供较前好转，但仍诉右下肢持续性胀痛，剧烈不可忍，查右侧髂动脉+右下肢动脉彩超示：(1)右下肢动脉及髂动脉血栓形成。(2)胫后动脉多发小斑块形成。1周后在全麻下行“腹腔镜下主动脉-右股动脉人工血管转流术”。术后入ICU监护治疗，术后留腹腔引流管一根，右股动脉切口留JP引流管一根，经对症支持治疗后于术后第二天转普通病房继续治疗，无任何并发症发生，术后第10天康复出院。出院后1个月、3个月回访均无不适。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
术前许多原因会引起患者对手术产生恐惧、焦虑的心理，尤其是腹腔镜手术属于近年来新开展的一项微创手术，在血管外科中还未广泛使用，患者对其不了解，对手术风险及效果也存在顾虑。针对患者恐惧、焦虑的心理，医护人员就手术的相关情况作了详细且通俗易懂的解释，并耐心解答患者的疑问，取得患者和家属的信任，增强了对腹腔镜治疗的信心，很好地配合治疗，患者以最佳的状态进入手术。
2.1.2 患肢护理
肢体发凉、肿胀、疼痛是脉管炎的常见症状，给予患肢抬高20°～30°[2]，可促进血液回流，缓解症状。护士定时观察患肢肢体的皮肤温度和动脉搏动情况，了解患肢的末梢循环情况。注意防寒保暖，避免皮肤损伤，告知患者不可穿过紧的鞋袜，不可用热水袋、电热毯等直接加温患肢，避免患肢直接暴露于寒冷中和直接浸泡于冷水或热水中。
2.1.3 用药护理
为患者用药时应详细了解病情及既往史，如有无患消化性溃疡、出血性疾病、药物性过敏等，有利于选择治疗方案。常用药物有血管扩张剂、抗凝剂、止痛剂及抗生素，使用抗凝剂时要定期监测凝血功能，观察有无出血倾向，防止出现凝血机制障碍。
2.1.4 饮食护理
患者由于肢体疼痛影响休息，食欲下降，身体消耗很大，膳食以高蛋白、低脂肪、高热量及高维生素类为好，多食新鲜蔬菜、水果、粗粮、豆类，尤以绿菜、海带、海蜇、紫菜、木耳、洋葱、大蒜等对本病有益[2]。忌食辛辣、刺激、肥甘厚腻的食物，尤其是要戒烟，因为吸烟与本病关系密切，据统计患者中有吸烟史者占80%～95%，戒烟可使病情好转，再吸烟后可复发[3]。本例患者有30余年的吸烟史，入院后反复向患者宣教吸烟的危害以及对本病的影响，患者表示理解，积极戒烟，配合治疗。
2.1.5 术前准备
完善各项术前检查，由于二氧化碳对机体作用非常复杂，因而老年人在术前的心肺功能检查尤为重要。术前12h禁食，4h禁饮，清洁手术区皮肤，清洁灌肠，排空膀胱，必要时留置导尿。留置针通常准备右侧，左肱动脉术中可能需要穿刺置管。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸系统护理
本例患者术中全麻，行气管插管，术后拔除气管插管后表现咽喉疼痛、咳嗽、痰多等症状，指导患者深呼吸和有效咳嗽，给予每2h翻身叩背，促进排痰，鼓励患者早下床活动，必要时给予雾化吸入，保持呼吸道通畅。
2.2.2 患肢护理
术后避免在患肢小腿下面垫枕，以免影响深部静脉的血液回流。密切观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度的变化及足背动脉搏动的情况，并与对侧肢体对照。本例患者术后第1天缺血的右下肢恢复血供，术后第3天右下肢皮肤颜色和温度恢复正常并能活动。
2.2.3 饮食护理
腹腔镜手术使用二氧化碳注入造成人工气腹，术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内，所以要密切关注患者的腹部体征及主诉，如无不适，术后6h给予少量饮水，能够耐受再给予流质饮食，采用少量多餐，逐渐过渡至普食。多摄取高蛋白，高纤维素的食物，每天保证饮水2000～3000ml,避免刺激性的食物。本例患者术后第3天恢复正常饮食。
2.3 并发症的观察与护理
2.3.1 出血
腹腔镜手术虽然创伤小，但如果穿刺不慎易导致腹内脏器或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤。本例患者腹部有7个小切口，术后留置腹腔引流管一根，右股动脉切口处留JP引流管一根。术后入ICU给予心电监护，观察心率、血压、氧饱和度、呼吸频率，每小时观察伤口敷料有无渗血，当血液渗透敷料时，应及时更换敷料，加压包扎，如果效果不明显，可在穿刺处加缝一针，加强止血的作用。还要观察引流管的量、色、性状，保持引流通畅，发现异常及时报告医生。患者每小时尿量少于30ml，伴血压逐渐下降，脉搏增快，烦躁不安或主诉腰背部疼痛伴肛门坠胀感，应考虑腹腔内出血的可能，及时通知医生，术后患者每小时尿量至少50ml以上，24h至少大于400ml[4]。本例患者无出血并发症，第2天转普通病房继续观察治疗。
2.3.2 肩背酸胀和腹胀
由于腹腔镜手术所用气体及手术体位、手术时间的关系，本例患者术后出现轻微肩背酸胀和腹胀，针对症状采取如下措施：给予患者头低脚高位，使下腹部和下肢抬高15～30°，鼓励患者床上活动及尽可能早期下床活动;行肩背部及季肋部按摩，3～5min/次，3次/d[4]，至缓解;避免进食易产气的食物如牛奶、鸡蛋等。本例患者术后第3天症状缓解。
2.3.3 术后感染
腹腔镜手术一般不易产生感染，术后每4h监测患者体温，每天查血象、CRP指标，经常观察腹部创口的皮肤有无红肿热痛，敷料是否干洁，引流管引流是否通畅及引流液的性状、颜色、量。本例患者术后无感染征象。
2.3.4 血栓和栓塞
术中血栓、内膜碎片以及穿刺部位斑块的脱落，会使患者再发栓塞，术后每小时监测四肢温度，观察足背动脉和桡动脉的搏动情况(尤其是与术前比较)。本例患者术后未出现血栓和栓塞。
2.3.5 腔内修复术后综合征
腔内修复术后综合征指由于移植物的异物反应、血栓吸收、移植物对血细胞的机械破坏、X线辐射会使腔内修复术后短期内出现发热，心率加快，白细胞、红细胞、血小板下降等情况。本例患者手术使用人工血管植入，术后未出现腔内修复术后综合征。
2.3.6 高碳酸血症
因腹腔镜手术造成人工气腹时腹压升高，使膈肌上移，潮气量减少及二氧化碳的物理溶解，造成二氧化碳潴留，可产生高碳酸血症[5]。术后严密监测患者意识、呼吸、SpO2 、pH 变化[6]。本例患者术后拔除气管插管后给予鼻导管2～3L/ min吸氧，垫高肩部，鼓励深呼吸和有效咳嗽，保持气道通畅，患者的SpO2保持在95%以上，动脉血气化验正常。
2.4 健康教育
向患者宣教疾病恢复后，需严格戒烟、戒酒，低盐、低脂、低胆固醇饮食，定时到医院复诊，定期监测血压、血脂、血糖、凝血功能。
3 小结
腹腔镜下主动脉右股动脉人工血管转流术治疗血栓闭塞性脉管炎是国内首例，护理经验欠缺，如果做好患者心理护理及完善各项术前准备，术后密切监护生命体征防止出血，给予正确的体位和营养支持，遵嘱用药，加强并发症的观察及护理，特别是患肢的护理，做好健康宣教，有助于患者早日恢复健康。
【参考文献】
1 RalfR. Kolvenbach,朱越锋. 腹腔镜手术治疗腹主动脉瘤的现状及展望.中国微创外科杂志,2011,11(1):35.
2 张红英.血栓闭塞性脉管炎护理体会.云南中医中药杂志,2007,28(6):56.
3 杨牟,勇俊.下肢缺血性疾病的诊治 .中国临床医生,2010,38(1):27.
4 罗红梅.腹腔镜术后护理措施探讨46例.亚太传统医药,2010,6(6):189-190.
5 董咏梅,章华丽,吴伟军,等.腹腔镜脾切除术治疗难治性血小板减少性紫癜的护理.护理与康复,2008,7(8):578.
6 王秀贞,夏喜玲.腹腔镜肾盂输尿管切开取石术后并发症的观察及护理.护理与康复,2008,7(1):51.