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【摘要】 对病案管理现阶段存在的问题进行深入分析研究，针对存在的问题的原因提出解决办法。
【关键词】 病案管理;问题;对策
随着医疗卫生事业的不断发展，病案在医疗活动中的地位也逐渐提高。特别近年来医疗纠纷的发生呈上升趋势，而病例文书则是定性的重要法律依据，因此，病案文书不仅是医疗单位内部的资料，又是公、检、法等监督的法律文书，更重要的是对于临床、医疗、科研、教学等也有很大意义。因此，病案管理已成为医院管理工作不可忽视的重要组成部分。目前，本院在病案管理中仍存在一些问题，需要在实践中探索解决。现分析总结如下。
1存在的问题
1.1对病案工作重视不够医院的管理者，特别是一些科主任认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用。因此，许多医院管理者及医护人员认为病案的书写是小事，无关紧要，对病案质量管理工作不够重视。
1.2医生书写病案质量不高由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等，在书写病案时存在这样或那样的质量问题，比如部分病历病案首页项目填写不全，字迹潦草，记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程，医生医嘱、签名无法辨认;上级医生修改病例不签字，对检查报告单不能及时粘贴造成丢失。主要诊断、次要诊断顺序不对，抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、手术记录、术前小结、手术知情同意书，入院后无上级医生查房，医疗记录与护理记录有不符，患者出院前无末次病程记录，年龄、住院号不符合等错误，使病案存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患。
1.3法律意识淡漠就医学而言，本身就是一个有诸多不确定因素的科学，到任何时候都不能达到十全十美。再加之新的《医疗事故处理条例》颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求，职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护，证据意识差，平时不重视医师法的学习，该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按规章制度办，造成纠纷不能举证，结果输官司。
1.4病案管理人员不足，业务素质不高一方面是病案管理人员自身的原因。病案管理人员身兼数职，只忙于应付工作，对病案管理工作的重要性认识不足，只满足于下科室收病历，收回来录入病历、整理、装订、上架等;另一方面是医院的原因，长期以来医院管理者认为病案室工作的好坏对医院业务工作没有多大影响，随着病历数量的不断增加，病案人员明显不足，并且缺少专业人员，缺乏系统的专业知识，很难保证病案质量，很难适应现代化医院管理模式。再则，病案管理人员很少有外出学习、进修的机会，不能及时掌握、更新新的知识、新技能，不利于工作的改进和提高。
1.5病案丢失在病案整理中发现归档病案数少于病人出院总数。造成病案丢失的原因是：有些患者乘医护人员不注意在出院时自行拿走病案;实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案没有及时归还;医生或医疗机构调阅大批病案进行科学研究，不注意保管，致使病案全部或部分遗失，不利于病案管理工作的发展。
2加强病案管理的对策
2.1建立健全的病案管理制度，防止病案丢失制定严格的病案交接、借阅管理等相关制度。规定病案借阅者的权限，即仅本院注册医生、护士可在病案室进行查阅，但不能将病案带出病案室;实习医师、进修医师等不能借阅病案资料。同时严格病案借出的理由，并制定适当的奖罚措施，严格规定外借病案的手续。对发现借阅期间有违反规定的行为，给予严厉处罚。
2.2加强病案管理人员素质的培养病案管理人员业务素质，直接关系到病案管理质量。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，病案人员不再是一名单纯的保管者，应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不断提高管理水平的病案研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识、管理知识、电子计算机知识等。此外，病案管理人员还应该能够对病案信息进行加工汇编，配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研。因此提高病案人员的整体素质是一项长期而艰巨的工作。
2.3完善借阅、复印制度并认真执行 严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证。(1)借阅病案：病案资料一旦入库保存，任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。(2)对患者实施医疗活动的医务人员借阅病案资料时，必须在病案室内完成，不得将病案携带出病案室。而其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。(3)复印病案：无论是医疗教学、科研还是司法部门和解决医疗事故需要依据时，必须出具申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料，方可复印。只要做到病案管理的规范化、制度化，就一定能克服病案资料借阅管理中的不足，病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。
2.4确定质量目标，加强病历档案质量的管理病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分，病案质量管理是医院质量管理的重中之重。那么，首先应制订质量管理方案，建立质量管理小组制定制度、工作流程，实施全面质量管理控制。加强对医护人员质量教育，强化病历档案质量意识，进行病历档案书写规范化培训，使其提高书写水平。其次，对病历档案管理人员要加强自身学习，提高管理水平，做到病案前期、中间和终末质量控制，尤其对中间质控管理更要加大，实现动态质量控制，发现问题及时解决，达到有效提高病历档案质量的管理。
2.5充分利用现代技术，推进病案管理信息化推行使用电子计算机管理。病案资料管理在医院信息管理中有着重要地位，应当运用现代化的管理工具，对病案进行科学管理，提高管理效率。随着社会的发展，人们对病案资料的利用越来越多，每天都要接待来自各方面的查阅、复印病案者。病案现有计算机查询系统落后，程序陈旧，使许多输入的病案资料无法调出，不能真正达到资源共享的目的，更不能达到病案管理科学化、规范化的目标。病案室需要不断引进新技术、新设备、使病案管理学科走上可持续发展的道路。医院质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的关键。做好病案管理工作意义非常重大。为了适应新时期病案管理的需要，病案管理人员要意识到自己工作的责任与意义，不断充实和完善自我，做好医院的病案管理工作。