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糖尿病已逐渐成为全球高发病率及高死亡率的流行病[1]。糖尿病通常与肥胖并存，约90%的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病人肥胖或体重超重[2]。研究表明，胃肠短路术对T2DM的缓解率为80%~85%左右，而迷你胃肠短路术(mini gastric bypass，Mini-bypass)较Roux-en-Y胃肠短路术简单，但效果却与其相当[3]。本院于2003年6月—2010年6月完成Mini-bypass手术共13例，效果良好，现将手术配合总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组共13例患者行腹腔镜迷你胃旁路术，其中男8例，女5例;年龄26~64岁，平均45.9岁;BMI范围在26.7~40.0kg/m2，平均34.7 kg/m2;术前合并T2DM 10例。
1.2手术方法迷你胃旁路术是胃旁路手术的改良方式，在靠胃小弯侧从His角至胃窦分离出外径为1.5~2.0cm的管状胃，末端于距200cm的空肠袢行端侧吻合。
1.3结果本组13例患者手术顺利，患者术后6~12个月检测体重指数平均为31.6kg/m2和26.9 kg/m2，术前合并T2DM的10例患者术后临床部分缓解为3例(30.0%)，完全缓解为7例(70.0%)，其中2例术后出现并发症。
2手术配合
2.1术前准备
2.1.1患者准备术前一日访视，了解患者一般情况，包括体重指数、上消化道造影及胃镜检查等;告知手术当日注意事项，缓解其紧张情绪;嘱患者术前12h禁食、水;术日晨放置胃管;注意脐部清洁。
2.1.2物品准备(1)仪器设备准备：高清显示器、冷光源、高频电刀、超声刀，无菌胃镜。(2)常规腔镜器械准备：30°高清一体镜、气腹管、电凝勾、电凝棒、电凝线、吸引器头、分离钳2把、无损伤抓钳(5mm，5BB)2把、无损伤抓钳(10mm)1把、剪刀、钛夹钳(5mm、10mm)、镜下持针器、五爪拉钩、气腹针，加长穿刺器(10~12mm 3~4个，5mm 1~2个)。(3)特殊器械准备：腹腔镜线型切割闭合器(EC60、6TB45，强生)及配套钉仓(ECR60B、6R45B，强生)，超声刀，镜下自动缝合器(Endo-stitch，型号173016，美外泰科)及配套针仓(型号170004)，负压吸引球。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合(1)安置体位，建立静脉通道：患者全身麻醉，取头高足低仰卧分腿体位，要求患者平卧至合适位置即臀部恰好位于分腿板上方边缘。建立静脉通道，通常为两路静脉，一路外周，避开桡动脉处，另一路颈内深静脉，供术中补液用。(2)仪器设备摆放与连接：手术时主刀位于患者两腿之间，扶镜者位于患者右侧，助手与洗手护士位于患者左侧，腹腔镜仪器置于患者头端右侧。将电刀、超声刀脚踏置于主刀脚下，准确连接仪器设备，调整光源亮度及高频电刀频率。(3)气腹压力设定：初始压力设定为14~15mmHg，中流量，待观察孔建立后将压力流量调至高流量。(4)加强术中巡视：关注手术进展，及时供应手术所需物品。
2.2.2洗手护士配合
2.2.2.1气腹及穿刺孔的建立递巾钳提起腹壁，递气腹针经脐部垂直刺入，再递5ml气管外套管加生理盐水连接至气腹针上，水面垂直下降则证明气腹针已进入腹腔内，取出空针连接管充入CO2，待腹部膨隆后，于脐孔上方置入穿刺器，递加长10~12mm穿刺器带镜穿刺作为观察孔。腹腔镜直视下置入其余穿刺器，依次为10~12mm穿刺器置于左锁骨中线左下腹为主操作孔，5mm穿刺器置于右锁骨中线肋缘下内移2cm处辅助操作孔，网膜脂肪肥厚，His角显露困难时可于辅助操作孔下方增加1个5mm穿刺孔以辅助暴露。
2.2.2.2分离管状胃(1)选择胃小弯处最低点，靠近鸦爪迷走神经处递5BB，递超声刀沿胃壁将血管切断，进入小网膜囊处。(2)递镜下闭合器(6TB45)及配套钉仓(6R45B)将小弯处的胃壁裁成一个长条型的管状胃。(3)再递镜下闭合器(EC60)及配套钉仓(ECR60B)将管状胃一直分离至食管与胃交接处的左侧，管状胃的宽度约等同于食管的宽度，一般可使用术中胃镜来协助手术进行。
2.2.2.3胃肠吻合(1)递5BB 2把将大网膜上翻，置于分离开的胃部中间，找到Trietz韧带，递预先测量好的10cm盐纱显影带，将小肠往下量到约200cm处，提醒手术医生取出显影带。(2)递超声刀于胃和小肠上分别穿孔后，递6TB45及配套钉仓(6R45B)将胃肠进行侧侧吻合，缺口处递镜下自动缝合器(Endo-stitch，型号173016)和分离钳进行缝合加以关闭。(3)嘱麻醉医生辅助将胃管置入吻合处，再在胃镜辅助下以灌气方式检查吻合处是否泄漏。
2.2.2.4留置引流管，关闭切口检查术野有无出血，递负压球置于吻合处，常规关闭切口。
3体会
迷你胃旁路手术效果类似于R-Y短路手术，但是手术较简单，可缩短手术时间及降低并发症，特别是对T2DM的治疗效果特佳[4]。目前国际上尚未界定糖尿病患者采用手术治疗的适应证，应重视手术患者的选择，严格把握手术适应证，谨慎防范术后并发症，并且手术起效后仍需长期监测[5]。
3.1短路的依据根据患者的BMI作为短路的依据，BMI40短路200cm为标准，每增加或减少1个BMI则增加或减少短路长度10cm[4]。
3.2物品准备充分，熟悉手术步骤及仪器器械的使用巡回护士应熟知各仪器设备的使用及简单故障的排除;器械护士应熟知手术步骤及各手术器械的使用。
3.3腹腔镜线型切割闭合器的使用EC60其手柄设计符合人体工程力学，可以单手操作整个击发过程：关闭、击发、释放;闭合器身可360°旋转;开口处设计增强的钳抓压力，可以更加有效地挤出组织液，使组织厚度一致，击发后成钉一致;如需重新调整切割距离或释放键失效时，可击发手动释放键。
3.4镜下自动缝合器的使用Endo-stitch通过手柄上绿色键的上下摆动，调整缝针的方向，可任意角度地对组织进行缝合;此外缝合器杆身有刻度显示，缝合时可根据手术需要调整缝线的长度。
3.5腔镜器械的处理术后按照内镜器械消毒技术规范进行清洗、灭菌处理。
【参考文献】
1Juliana CN Chan，Vasanti Malik，Weiping J，et al.Diabetes in Asia：Epidemiology，Risk Factors，and Pathophysiology.JAMA 2009，301:2129-2140.
2Mokdad AH，Ford ES，Bowman BA，et al.Prevalence of obesity，diabetes，and obesity-related health risk factors.JAMA,2003,289:76-79.
3郑成竹，丁丹.国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题.中国实用外科杂志，2010，30(7)：574-577.
4郑成竹.临床肥胖病外科治疗手册.北京：人民卫生出版社，2008：146-157.
5金昕晔，邹大进.全木按客观看待2型糖尿病的手术治疗.中国实用外科杂志，2010,30(7)：568-570.