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【摘要】 目的探讨逆行性胰胆管造影及十二指肠乳头切开取石术术中配合方法及术后护理要点。方法对24例患者进行逆行性胰胆管造影检查及十二指肠乳头切开取石术。结果21例患者均成功完成手术。结论术前充分做好准备及术中医护默契配合是手术顺利完成的重要保证。
【关键词】 十二指肠镜;逆行性胰胆管造影;乳头切开取石术;护理配合
内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST) 目前已成为胆道管系诊断和治疗的基本技术手段之一[1]，近年来，随着内镜技术不断发展，越来越多的胆道系统疾病可以通过该技术实现微创治疗，内镜下治疗以其创伤小、并发症少、住院时间短、疗效肯定等优点而被广泛应用于临床，已经成为治疗胆总管结石的首选[2],本院自2009年5月—2011年11月共完成ERCP及EST 取石24例，21例均取得满意效果，成功率为87%，现将术中配合及护理体会介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料24例患者中，男20例，女4例;年龄56～75岁。其中临床诊断为胆总管结石21例，急性胰腺炎3例。
1.2方法患者俯卧位(头偏向右侧)于X线检查台上，经口将十二指肠镜插入到十二指肠降段，找到十二指肠乳头开口处，经乳头插入造影导管或切开刀至胆管，通过三腔电切开刀导管注入造影剂。ERCP要求胆胰管双显影，诊断为胆总管结石后行EST，用取石网取出结石。
2护理配合
2.1术前仪器与材料准备十二指肠镜、导丝、三腔电切开刀、网篮。十二指肠镜用2%戊二醛浸泡消毒10h后再用0.9%氯化钠注射液冲洗。执行各项检查：血、尿、粪便常规，血清胆红素、血尿淀粉酶、出凝血时间、核磁共振(MRI)、全胸X线片、心电图等。做碘及抗生素过敏试验，禁食、禁饮6～8h，患者着病员服，术前5min口服利多卡因胶浆，常规地西泮5mg、盐酸山莨菪碱10mg肌肉注射。
2.2患者准备患者对ERCP知识缺乏，有恐惧、焦虑、紧张情绪。护士应该耐心做好疏导、解释工作，以解除顾虑，争取积极配合以取得手术成功。护理人员耐心与患者沟通，向患者讲解介入治疗的一般方法及注意事项，介绍医生的娴熟技能及成功病例，以消除思想顾虑，使其心情愉快，积极乐观地配合治疗。
2.3术中配合
2.3.1进镜配合协助患者将牙垫咬好并固定，防止恶心呕吐时牙垫脱出，整个检查过程中，应密切观察患者的反应，发现异常时，报告术者，及时遵医嘱给予对症处置。
2.3.2操作配合当术者将内镜插至十二指肠降段，见乳头开口处，将已准备好的造影导管(或切开刀)交于术者，注意勿打折，导管送出内镜前端后，用稀释好的造影剂将导管充满，术者将导管插入胰胆管后在X线监视下缓缓推注造影剂。在X线监视下，并推注造影剂(速度为0.2～0.6ml/s)，术者踩下凝切电板进行乳头切开术，切开成功后，护士将网篮交于术者，在X线监督下术者将网篮送过结石后，将取石网篮张开，术者上、下抖动，将结石抓取入网篮中，慢慢收紧网篮，待结石从胆管内拉出至十二指肠后，松开取石篮，结石从网篮中脱出，掉入十二指肠;探查胆总管结石取尽后，将十二指肠镜缓缓取出。对放置鼻胆管引流，即沿引导丝插入鼻胆管，并送达合适部位，在X线监视下保持鼻胆管位置不变，逐步退出内镜，将鼻胆管末端用导尿管自鼻孔引出并固定，引流管接负压吸引器，保持通畅。
2.4术后护理
2.4.1常规护理送入病房途中。注意防护以防坠床：头偏向一侧，避免呕吐引起窒息;注意保暖，防止着凉。禁食水24h。监测生命体征及观察腹部情况，术中注气可引起腹胀，要告知患者缓解其紧张情绪，术后2h及24h检查血淀粉酶。
2.4.2术后患者常规给予抑酸、消炎、补液治疗
2.4.3并发症的观察及护理严密观察病情变化.及早发现有无出血、感染、胆汁漏等并发症，协助医生早期处理：(1)急性胰腺炎：急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症，多与插管困难、反复胰管显影、注入过量造影剂有关。患者有持续上腹痛，伴呕吐、发热、术后淀粉酶升高症状，应给予禁食、解痉止痛、抗炎、补液，一般3～5天可恢复，应密切观察病情，认真执行医嘱，做好基础护理。(2)胆管炎和脓毒血症：主要见于胆管引流不畅的患者或术中胆道注入过多造影剂、胆道压力过大者，一般给予抗炎治疗，护士应观察病情，监测生命体征，体温过高者给予物理降温，清淡流质饮食，及时更换被汗浸湿的被服使患者舒适。
3结果
24例患者均完成ERCP，其中21例成功取石 (单个结石19例，多个结石2例);3例因结石>2.0cm×3.0cm，内镜下无法取出，建议手术治疗。
4讨论
经内镜下取石与外科手术相比具有切口小、创伤少、痛苦轻、效果好、恢复快等优点，适用于：(1)胆总管结石;(2)老年人或外科手术高危患者或不愿接受外科治疗的胆总管结石患者;(3)胆石症胰腺炎患者;(4)急性胆管炎患者[3]。在整个治疗过程中，不仅要求操作者具有良好的素质和经过系统的专业学习，同时需要训练有素的助手的配合，通过24例ERCP+EST病例的经验，认为配合要点主要为：(1)术前尽可能向患者介绍ERCP+EST的操作过程及配合要点，使ERCP+EST能顺利完成，并减轻患者的痛苦;(2)推注造影剂前将导管内空气排尽，以免产生伪影，影响检查和治疗效果;(3)推注造影剂要缓慢，以免将胆总管内结石推至肝内胆管，导致取石困难;(4)网通过结石后要迅速将网张开至最大，使结石更容易套取，从而缩短手术时间; (5)凡胰管显影的患者应注意避免胰管反复显影，造影剂推注时压力不宜过大，以免出现急性胰腺炎。
【参考文献】
1王永光.消化内镜治疗学.西安：陕西科学技术出版社，1998：88-92.
2王东，李兆申，张文俊，等.急性胆源性胰腺炎内镜诊治疗效及安全性.世界华人消化杂志，2003，11：1550-1553.
3朱建新，钟尚志.消化内镜护士手册.北京：科学出版社， 1998：293.