点击显示 收起
【摘要】 目的通过外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)与前臂浅静脉留置针在外科行奥沙利铂化疗病人中的应用比较, 探讨如何减少化疗病人末梢神经炎及并发症的发生率，从而减少其痛苦以及提高患者日常生活自理能力及生活质量。方法分别选用本科PICC穿刺及前臂浅静脉留置针穿刺的术后化疗病人共320名化疗过程中的疼痛情况作对照并分析。结果选择PICC穿刺者在化疗过程中的肢端麻木等末梢神经炎的发生率明显小于前臂静脉穿刺者(P<0.01)。结论在行奥沙利铂静脉化疗中，选用PICC置管效果明显优于前臂静脉留置针，值得临床推广。
【关键词】 两种途径;奥沙利铂;末梢神经炎
有研究表明[1]，平均年龄每增加1岁，恶性肿瘤发病率上升约11.44/10万人。我国恶性肿瘤发病率20年间升高约50%。虽然近来关于癌症治疗的研究多方多面，但是化疗仍旧是除手术、放疗外癌症治疗的主要手段之一，约有10%的癌症病人单用化疗可以治愈，30%的癌症病人接受过化疗病情可以得到缓解[2]。但目前化疗的毒副作用仍是困扰病人和医护人员的一大问题。化疗药物大多刺激性大，如不慎漏出血管，轻者可出现局部红、肿、热、痛，严重者可引起皮肤及组织损伤甚至坏死，既增加病人的痛苦又影响下一个疗程的治疗[3]。奥沙利铂是当今与5-氟尿嘧啶和亚叶酸(甲酰四氢叶酸)联合一线应用治疗转移性胃肠道肿瘤的化疗药物[4]。它的主要副作用是外周神经毒性反应，即穿刺周围出现局部红、肿、热、痛，甚至呈静脉走向性静脉发黑等组织损伤[4]。本次研究就通过外周置入中心静脉导管 (PICC)与前臂静脉穿刺头皮针行奥沙利铂化疗后末梢神经炎的比较与分析[5],探讨如何减少化疗患者末梢神经炎及并发症发生和再次静脉穿刺的发生，从而提高病人日常生活自理能力及生活质量。
1对象与方法
1.1研究对象本次研究选用2006年10月—2009年12月，在外科手术并化疗的病人320例。
1.2研究方法本次研究采用问卷式方法调查病人每次化疗过程中的疼痛情况，调查员为外科工作经验丰富的护师担任。问卷包括知情同意书、病人一般情况(姓名、性别、年龄、既往病史、疾病名称、首次诊断时间、手术名称、手术时间、化疗方案)、病人入选标准、疼痛评定表、6次化疗疼痛评估表。病人入选标准：(1)病人神志意识清楚，能配合此项研究;(2)首次化疗(因本次疾病首次接受过化疗) ;(3)外周静脉情况正常，穿刺手臂无外伤手术史，无周围神经性疾病。根据入选病人选择的输液途径分为两组，通过PICC途径输液的为A组(观察组)，通过前臂静脉留置头皮针途径者为B组(对照组)。320例病人的化疗方案都为奥沙利铂0.2g+同奥(亚叶酸)0.3g+5-Fu(5-氟尿嘧啶)1.25g。320例病人分别接受6周期的化疗,每次化疗间隔3周。在总共1920次过程中根据病人主观的疼痛描述与客观的穿刺侧肢体的静脉受损程度进行评分。此次研究的量表采用行为疼痛测定法中的六点行为评分法(简称BRS6)[6]。它是目前临床上采用最多的病人自主判断的评分法之一。该方法分为六级：1级为无疼痛;2级为有疼痛但可被轻易忽视;3级为有疼痛，无法忽视，但不干扰正常生活;4级为有疼痛、无法忽视，干扰注意力;5级为有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，但能完成基本生理需求，如进食和排便等;6级为存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。每级定为1分，从0分(无痛)至5分(剧痛)。此法不仅对疼痛强度进行分级，还将疼痛与病人日常生活自理能力之间的联系进行了评定，较为客观。其中涉及有疼痛且静脉受到不同程度影响时穿刺点周围静脉情况又分为四级：Ⅰ级：无临床症状; Ⅱ级：局部皮肤红肿、压痛，无可见线条，无可触及静脉索条，发生长度在导管或针头长度以内; Ⅲ级：局部疼痛、热、红肿或水肿，有可见线条，无可触及静脉索条，发生长度在导管或针头长度以外; Ⅳ级：局部疼痛、热、红肿甚至脓肿，有可见线条，有可触及静脉索条发生长度在导管或针头长度以外[7]。
1.3统计学处理所有数据均通过SPSS11.0软件进行分析。率以%表示，计数资料率的比较采用配对t检验。
2结果
2.1一般情况本次调查总共发放问卷362份，收回有效问卷320份，有效率为88.4%。A组(PICC途径)186例,男90例,女96例;年龄51～69岁,平均61.33岁;其中肠癌108例，胃癌78例;B组(前臂浅静脉留置针)134例,男71例,女63例;年龄49～74岁,平均64.33岁;其中肠癌78例，胃癌56例。调查对象中无一化疗相关死亡。所有病人均未出现肝肾功能损害和心功能异常,最常见的反应为输注液体侧手臂的初期感觉障碍即麻木及疼痛感觉。
2.2静脉情况A组病人中出现末梢神经炎的人数为2人;B组中出现末梢神经炎的人数为116人，其中分别在2次或2次以上化疗周期中均出现末梢神经炎症状的有107例，见表1、表2、表3。表1A组 BRS6评分表例表2 B组 BRS6评分表例表3两组周围神经炎程度的比较表3示,两组末梢神经炎发生率比较,P=0.0042,差异有显著性。观察组末梢神经炎发生率显著低于对照组,提示PICC 置管能够有效地减少末梢神经炎的发生。
3讨论
3.1奥沙利铂是近期治疗胃肠道肿瘤的首选药奥沙利铂出现铂类化合物的一般毒性反应。奥沙利铂未出现顺铂的肾脏毒性，亦无卡铂的骨髓毒性。它属于新的铂类衍生物，通过产生烷化结合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成及复制。它与DNA结合迅速，最多需15min，而顺铂与DNA的结合分为两个时相，其中包括一个48h后的延迟相。在人体内给药1h之后，通过测定白细胞的加合物，可显示其存在。复制过程中的DNA合成，其后DNA的分离、RNA及细胞蛋白质的合成均被抑制，某些对顺铂耐药的细胞系，奥沙利铂治疗有效[4,8]。
3.2奥沙利铂的不良反应本次研究中，所有化疗患者均出现以下三种不良反应，本次调查主要研究第三种——神经系统的不良反应。
3.2.1造血系统当单独用药时，可引起下述不良反应：贫血、白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少，有时可达3级或4级。当与5-氟尿嘧啶联合应用时，中性粒细胞减少症及血小板减少症等血液学毒性增加。
3.2.2消化系统单独应用奥沙利铂，可引起恶心、呕吐、腹泻。这些症状有时很严重。当与5-氟尿嘧啶联合应用时，这些副作用显著增加。建议给予预防性和/或治疗性的止吐用药。
3.2.3神经系统以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变。有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。可自行恢复而无后遗症。这些症状常因感冒而激发或加重。感觉异常可在治疗休息期减轻，但在累积剂量>800mg/m2(6个周期)时，有可能导致永久性感觉异常和功能障碍(本次研究中并未涉及到)。在治疗终止后数月之内，3/4以上病人的神经毒性可减轻或消失。当出现可逆性的感觉异常时，并不需要调整下一次给药剂量。给药剂量的调整应以所观察到的神经症状的持续时间和严重性为依据。当感觉异常在两个疗程中间持续存在，疼痛性感觉异常和/或功能障碍开始出现时，该药的给药量应减少25%(或100mg/m2)，如果在调整剂量之后症状仍持续存在或加重，应停止治疗。在症状完全或部分消失之后，仍有可能全量或减量使用，应根据医师的判断做出决定。此次研究中,研究对象出现的感觉障碍是以末梢神经炎症状中最典型的症状较为明显,即:以指(或趾)端烧灼、疼痛、发麻等感觉异常或感觉过敏等刺激症状为著，逐渐出现感觉减退乃至消失。感觉障碍的分布呈手套或袜套式。末梢神经炎除了感觉障碍外,还有运动障碍(如肌力减退、腱反射减弱或消失)和植物神经功能障碍(如肢端皮肤发凉、苍白，皮干变薄或粗糙等),这些症状此次研究中均未涉及到。
3.3PICC能有效减少奥沙利铂引起的末梢神经炎的发生率此次研究结果显示，选择运用PICC进行化疗的患者指端及肢体麻木、疼痛甚至红肿等情况明显低于选择应用前臂静脉留置头皮针的发生率。因此，PICC能有效减少奥沙利铂引起末梢神经炎的发生，临床应该推广。
【参考文献】
1陈海英.PICC导管与前臂静脉留置针在白血病静脉化疗中的应用比较.中华现代临床医学杂志，2006,5(11):50-51.
2范爱飞,丁小容,石兰萍. 三种静脉注射方法对化疗患者的影响.现代护理杂志，2005，4(1):4-5.
3严芳,陈凤菊,徐海艳.三向瓣膜式PICC 预防化疗性静脉炎的效果观察. 护理学杂志,2005,9(20):17.
4朱晓东,王碧云,曹军宁,等. 表柔比星,奥沙利铂,氟尿嘧啶联合治疗晚期胃癌的疗效及安全性评价.中国癌症杂志,2006,16(5):367-369.
5黄珍,符维芝. 锁骨下静脉穿刺置换术的临床进展.护士进修杂志,2000 ,15 (5) :327.
6宋敏,郑振东,乔峰. 肿瘤化疗患者行PICC 置管的临床对照研究.中国实用护理杂志,2006,4(22):50-51.
7宋敏,乔峰,刘洪岩,等. 应用PICC 化疗时相关并发症分析及护理对策. 中国实用护理杂志,2005 ,21 (9) :25-26.
8李立新.化疗药物渗漏性损伤治疗新方法的实验研究.中国实用护理杂志,2004,20(5):4-5.