先天性冠状动脉瘘行弹簧圈封堵术的护理

【摘要】  目的探讨先天性冠状动脉瘘行导管封堵术的护理经验。方法回顾性分析本院2004年9月—2011年9月共收治的47例先天性冠状动脉瘘行导管封堵术的患者的诊疗护理过程，着重在介入治疗及术前和术后的护理。结果47例患者顺利康复出院，无护理并发症发生。结论做好患者的心理护理、术前准备、术后护理以及并发症的预防护理，是提高先天性冠状动脉瘘行导管封堵术质量及改善生活护理质量的关键。

【关键词】  冠状动脉瘘;弹簧圈封堵;护理;随访

　　冠状动脉瘘(Coronary artery fistula)是指冠状动脉主干或其分支与心腔和(或)其他血管之间存在异常交通。冠状动脉瘘的发病率不明，据估计为活产婴儿的1/50000，婴幼儿检出率约0.1%～0.2%，冠状动脉造影检出率为0.08%～0.30%，绝大多数是先天性心脏病，仅占先心病的0.005%～0.40%;极少数是由于心脏外伤、心内直视手术、感染性心内膜炎、冠状动脉介入治疗等后天因素所致。其症状无特异性，由Krause在1865年最早报道[1]，目前随着诊疗技术进展以及对疾病认识的逐步提高，冠状动脉瘘相关诊疗报道逐渐增加。冠状动脉瘘介入手术治疗依然是目前冠状动脉瘘治疗主要方法，其远期结果良好，是一种成熟有效的治疗手段，回顾总结本院2004年9月—2011年9月经导管介入治疗的47例先天性冠状动脉瘘患者的护理经验。报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组47例患者，男22例，女25例;年龄最小5岁，最大73岁。7例患者因发现心脏杂音就诊，心脏超声检查发现为先天性冠状动脉瘘住院，经冠状动脉造影确诊为先天性冠状动脉瘘(其中6例为右冠状动脉-右室瘘，1例为右冠状动脉-左室瘘)，病变冠状动脉直径8～15mm，故称巨大型冠状动脉瘘。另40例患者因间歇性胸痛、胸闷、气促及心电图异常住院，行冠状动脉造影检查时确诊为先天性冠状动脉瘘[其中30例为冠状动脉-肺动脉瘘，6例为冠状动脉-左房瘘(1例冠状动脉-左房瘘因经济原因放弃治疗)，3例为右冠状动脉-左室瘘，1例为回旋支-左房瘘]，所有病变冠状动脉直径均≤5 mm，故称细小型CAF。

　　1.2治疗方法及效果7例巨大型CAF均用先心封堵伞封堵，其中6例右冠状动脉-右室瘘患者经静脉途径置入PDA封堵伞(2例用Amplatzer封堵伞，1例用国产伞)封堵，1例右冠状动脉-左室瘘患者经主动脉-右冠状动脉途径置入国产VSD封堵伞封堵成功。39例细小型CAF均用弹簧圈栓塞(其中5例用1个弹簧圈，17例用2个弹簧圈，14例用3个弹簧圈，1例用4个弹簧圈，2例用6个弹簧圈)，39例中32例完全栓塞，7例残余少量缝隙分流;1例右冠状动脉近开口处发生夹层，并置入支架。余无并发症发生。所有巨大型CAF患者封堵术后即刻心脏杂音消失，细小型CAF患者栓塞术后胸痛、胸闷症状均有不同程度缓解。

　　2护理

　　2.1术前护理

　　2.1.1术前指导因患者普遍存在医疗知识的缺乏，医护人员应当耐心的向患者及家属讲解治疗的目的、手术操作过程、术前、术后配合的要求和方法及可能出现的并发症，使其有一定思想准备，将病人的心理压力降至最低，主动并积极配合治疗及护理，使病情得到缓解，如果部分患者顾虑、担心已影响到正常休息，应在医生指导下给予适当的镇静剂。

　　2.1.2术前准备完善术前各项常规检查，包括胸部X线检查、心电图、超声心动图、血液化验，清洁皮肤，做药物过敏试验，术前日及术日晨均食用清淡宜消化的食物，术前应置静脉留置针，建立静脉通道，入DSA室前排空大小便。

　　2.2术后护理

　　2.2.1术后一般护理术后入住CCU，严密监测心电、血压、氧饱和度，密切观察生命体征变化，并详细记录。如有异常，及时报告处理;宜进食易消化、富含蛋白质及维生素高的食物，促进伤口的愈合;协助患者多饮水，促进造影剂的排泄[2];保持病室内环境舒适安静，防止患者情绪激动，影响睡眠。

　　2.2.2穿刺部位的护理与观察(1)术后拔出股动脉穿刺鞘管行弹力绷带加压包扎的患者，术侧肢体应制动24h，用1~1.5kg重量的沙袋压迫6~8h，术侧肢体平放、制动、勿屈曲，指导患者行肢端跖曲背伸运动。24h后拆除弹力绷带，常规消毒后于无菌敷料覆盖，可床上活动。(2)如术后拔出股动脉穿刺鞘管应用压迫器压迫止血的患者，术侧肢体应制动6h，指导患者行肢端跖曲背伸运动。24h后拆除动脉压迫器，常规消毒后于无菌敷料覆盖，可下床活动。(3)注意观察穿刺部位有无渗出和血肿，下肢远端颜色、皮肤温度及足背动脉搏动情况，并注意双侧对比。在本组病例中无一例出现渗血和血肿，术侧足背动脉搏动情况均良好。

　　2.2.3疼痛的护理由于患者术后平卧位时间较长，术侧肢体制动的限制，患者自述穿刺部位及腰背部疼痛，易造成患者烦躁不安，情绪激惹，有效指导患者可向术侧侧卧60°。或向健侧侧翻身20°~30°，交替更换体位，保持髋关节伸直，随时按摩受压部位，减少患者的痛苦[3]，也可将手伸入患者的肩、背、腰、臀下，用双手的大、小鱼际对受压部位进行适当的按摩。对疼痛难忍者，在医生指导下遵医嘱给予镇静或止痛药。在本组病例中有5例年老患者因平卧位时间过长，出现了不同程度的腰背部疼痛，经按摩受压部位后疼痛仍不能有效缓解，遵医嘱给予盐酸曲马多50~100mg肌肉注射后疼痛有效缓解。

　　2.2.4术后常见并发症的观察与护理

　　2.2.4.1并发症血管穿刺并发症常见有出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉血栓形成和栓塞、动静脉瘘和感染;冠状动脉瘘介入治疗并发症[1]主要为一过性ST-T改变、束支传导阻滞、心律失常、封堵器移位脱落、无法回收的弹簧圈栓塞、心肌梗死、一过性缺血改变、冠状动脉痉挛、动脉瘘夹层、冠状动脉夹层、溶血、术后残余分流、瓣膜损伤及感染性心内膜炎等。本组病例中1例因右冠状动脉近段出现夹层，并行支架置入(PCI)治疗后，未诉胸闷、胸痛;7例经导管行弹簧圈封堵术后有少量残余分流，胸闷、胸痛、气促症状均有不同程度缓解。

　　2.2.4.2预防和护理提高血管穿刺成功率，严密观察和及时报告处理穿刺部位的并发症，保持穿刺点清洁，必要时局部换药。预防性使用抗生素3~5天，继续应用肝素治疗2～3天，为防止血栓堆积于封堵器近端冠状动脉内造成冠状动脉分支闭塞而出现心肌梗死，尚需要口服抗凝药物治疗2～3周，可选用阿司匹林100mg，一日1次，必要时并加服氯吡格雷75 mg，一日1次[4]。

　　2.2.5迷走反射的预防和护理

　　2.2.5.1临床表现患者常表现为面色苍白、烦躁、恶心 、呕吐及皮肤湿冷，视力模糊等低灌注的症状。典型体征是心率突然减慢<50次/min，血压急剧下降，及少数患者在血压下降的同时，心率无明显减慢，有时反而增快。在本组病例中有5例患者在拔除动脉鞘管时发生了迷走反射，迅速建立静脉通道，使患者头偏向一侧，以免呕吐物误吸造成窒息。遵医嘱给予阿托品、多巴胺静脉推注及氧气吸入后，患者低灌注表现迅速有效的改善。

　　2.2.5.2预防和护理加强心理护理，对情绪紧张的患者，应酌情使用镇静剂，对疼痛敏感的患者，给予鞘管周围皮肤局部充分麻醉后再拔管，拔管时力度以能摸到动脉搏动为准，切忌用大纱布或大的硬物猛力压迫;局部加压包扎穿刺点时应适当，应保持良好的远端血液循环;压迫止血的沙袋重量及时间适当，拔管后应密切观察病人的血压、心率和心电图的变化，观察患者的面色和表情，多巡视，勤观察，倾听病人的主诉，准备相关的急救药品和器材，一旦出现迷走反射，应及时报告医生并配合抢救。

　　2.3术后随访冠状动脉瘘患者术后均须进行长期随访观察，定期进行心电图、心脏超声、X线胸片、各种临床症状指标，必要时再行冠状动脉造影，以评价患者恢复状况及治疗的有效性与安全性。

　　3小结

　　所有巨大型CAF通过导管封堵术的患者，术后即刻心脏杂音消失，细小型CAF患者弹簧圈封堵术后、胸闷气促症状不同程度缓解，运用常规护理及特殊的护理方式，做好患者的心理护理、术前准备、术后护理以及并发症的预防护理，所有患者均顺利康复出院。

【参考文献】
  　　1史冬梅.冠状动脉瘘.国外医学·心血管疾病分册，2000，27(4)：217-220.

　　2周爱珍.293例经股冠状动脉造影+PTCA+支架植入术患者的舒适护理的体会.齐齐哈尔医学院学报，2009，30：18.

　　3王茂栓，毛继芳.介入治疗术后留置股动脉鞘的护理40例.实用护理杂志，2002，18(10)：9-10.

　　4刘加力.冠状动脉瘘的介入治疗.中国介入心脏病学杂志，2004，12(6)：367-368.