埋藏式三腔起搏除颤器植入术后护理进展

【摘要】  充血性心力衰竭(以下简称心衰)为各种器质性心脏病的终末阶段。据统计，我国心衰发病率约为0.9%。具有心脏再同步功能和除颤功能的埋藏式三腔起搏除颤器，即CRT-D，能改善心脏功能不全患者的生活质量和延长其生存时间。CRT-D植入术是一种创伤性的手术，术后的护理质量是保证手术成功的关键。

【关键词】  充血性心力衰竭;CRT-D;护理进展

　　CRT-D即埋藏式三腔起搏除颤器，是治疗充血性心力衰竭的有效方法。充血性心力衰竭(以下简称心衰)为各种器质性心脏病的终末阶段。据统计我国心衰发病率约为0.9%，故预计我国有心衰病人400余万[1]。初步结果证实CRT-D可以使患者的一些血流动力学和症状得到不同程度的改善，通过改善心力衰竭患者的心功能，降低进行性心力衰竭导致的死亡。CRT-D植入术是一种创伤性手术，对于心血管护理工作者而言，CRT-D术后高质量的护理，是保证手术成功的关键。现对CRT-D术后护理的进展作一综述。

　　1CRT-D国内应用现状

　　1.1CRT-D 的概念心脏再同步治疗(CRT)，可以改善心力衰竭患者的心功能[2]，并可减少进行性心力衰竭导致的死亡。有研究证实心脏性猝死最有效的预防方法是安置植入型心律转复除颤器(ICD)。二者结合的产品，具有心脏再同步功能和除颤功能的三腔ICD，即CRT-D。

　　1.2CRT-D国内应用现状在中国严重的心衰病人每年有10万以上，而每年做的CRT只有300例左右。美国每年猝死病人有40万，要做20万例ICD。

　　1.3CRT-D术后主要的并发症CRT的并发症主要与左心室电极导线定位过程有关，如冠状静脉窦置管失败、冠状静脉窦夹层、穿孔、心脏压塞等[3，4]。最常见的是心律失常、囊袋积血、出血与感染等。

　　1.3.1心律失常围手术期恶性心律失常高发可能与患者属于“易损心肌”、手术耗时较长一过性加重心力衰竭和多条电极定位操作激惹心肌、冠状窦造影和左心室导线植入引起部分心肌水肿等有关。

　　1.3.2囊袋积血发生率1.6%，大多均因患者术前口服阿司匹林停药不足5天所致，可见囊袋圆隆、青紫、胀痛、有波动感。

　　1.3.3其他并发症膈肌刺激、血栓形成和栓塞、造影剂肾病。

　　2术后护理进展

　　2.1病情观察

　　2.1.1心电监护因心律失常是CRT-D围手术期严重的并发症，故现主张术后病人应安置在CCU，持续心电监护24~48h，观察心律、心率变化，评估起搏器起搏与感知功能是否良好，电极有无脱位，并及时发现或治疗心律失常。

　　2.1.2生命体征的观察严密观察血压变化，及时发现严重的并发症，如血压过低或脉压减小注意有无心包填塞，血压过高易出现皮下血肿影响伤口愈合。现主张术后测量血压的方案为：5min、15min、30min、1h直至术后24h[5]。观察呼吸频率、节律及呼吸深度，特别注意观察有无心功能不全的发生，如呼吸过快、呼吸困难或不能平卧、端坐呼吸表示急性左心衰发作的可能，应立即通知医师处理。观察体温。术后3天内每天测体温4次，常规应用抗生素3天预防感染。观察疼痛的程度。由于CRT-D体积较大，易造成病人情绪紧张，有恐惧感，如并发严重的伤口疼痛，可出现所谓的ICD术后的交感风暴，诱发心律失常，加重心衰。

　　2.1.3切口观察因植入的CRT-D体积大，创面大，皮囊大且深，且埋置在胸大肌深处，比较容易出血，故主张应重点观察有无囊袋血肿、有无囊袋周围淤血，并观察切口是否有出血、渗出，是否有红肿，张力增大等，对于糖尿病患者更应注意切口愈合情况。

　　2.2切口护理进展切口处最常见的并发症是出血与感染，密切观察伤口有无渗血、红、肿、痛及囊袋的颜色、张力，囊袋内有无积血。为避免出现此类并发症，现主张手术侧上肢制动24h，沙袋压迫切口6h、3天内避免肩关节过度活动;每天换药，遵医嘱应用抗生素，以防感染[6]。切口如愈合良好，于1周后拆线。若囊袋有渗血应延长沙袋压迫时间，并及时更换敷料，如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理，必要时在无菌操作下穿刺抽出积血。

　　2.3术后护理关键步骤应密切注意有无电极脱位。起搏器植入术后将病人平移于床上，应取平卧或左侧卧位，绝对卧床2~3天，局部加压包扎，手术侧肩关节及上肢制动3天，防止起搏电极脱位[5]。24h后如无不适，应尽早下床活动，以免发生肺部感染、静脉血栓等，但要避免术侧肢体高举、伸拉手臂等动作，伤口愈合后逐渐增加活动量。

　　3小结

　　目前在ACC/AHA的起搏治疗指南中，已将心脏再同步化起搏治疗心衰的适应证级别从原来的Ⅱb类(1998年)指标提高到Ⅰ类(2006年)。近几年发表的研究结果表明，起搏治疗心衰能明显缓解症状，减少住院率和总死亡率，改变心衰患者的病程和预后[6]。COMPANION研究结果表明双心室同步起搏加ICD可以进一步减少总死亡率[7]。为保证手术的成功，术后的观察及护理显得尤为重要。所以护理人员必须熟悉CRT-D的常见并发症，规范术后的护理。如此才能增加手术的成功率，进而提高患者的生存率。

【参考文献】
  　　1顾东风，黄广勇，何江，等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志，2003，31(1)：3-6.

　　2马依彤，王朝霞.双心室起搏治疗充血性心力衰竭的进展.心血管病学进展，2001，22(4)：193.

　　3王景峰.心脏再同步化治疗的起搏电极置入及注意事项.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(4)：287-290.

　　4王方正，张澎，黄德嘉，等.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议.中华心律失常学杂志，2006，10(2)：90-102.

　　5叶祺，秦玉霞.双心室起搏治疗充血性心力衰竭的临床观察与护理.中国保健杂志，2005，8(6)：550-551.

　　6赵晓新，赵春凤.埋藏式三腔起搏除颤器(CRT-D)1例护理体会.当代医学，2009，15(10)：121.

　　7周涛，柳荫，刘维军，等.三腔起搏器CRT与右室双部位起搏对心功能的影响。中国医疗前沿，2008，3(6)：18-19.