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【摘要】 目的探讨埋藏式三腔起搏除颤器植入的护理方法。方法 对2例患者做好术前准备、术中配合及术后护理。结果 2例患者均顺利植入埋藏式三腔起搏除颤器，参数调试良好;术后自觉症状、心功能较术前有明显改善。结论良好的护理是取得疗效的重要保障。
【关键词】 CRT-D;护理;介入
ObjectiveTo explore the nursing methods of cardiac resynchronization therapy defibrillator(CRT-D). MethodsTwo patients prepared for the operation, intraoperative and postoperative nursing. ResultsTwo patients successfully implanted in cardiac resynchronization therapy defibrillator, tuning parameters good; Postoperative self-conscious symptom, and cardiac function were got obvious improvement. ConclusionGood nursing is the important guarantee to get curative effect.
[Key words]cardiac resynchronization therapy defibrillator(CRT-D);nursing;intervention
在心脏病发展的晚期，心力衰竭和心律失常是致死的两大原因，也是两大临床难题，因为临床常规药物治疗效果不佳，患者往往死于猝死或心衰。但是研究显示，心脏再同步化起搏治疗能减轻双室间因传导延迟引起的左右心室机械性不同步，减少功能性二尖瓣返流[ 1 ]，同时还能预防因心律失常导致的猝死，改善患者的生活质量和延长寿命。2010年2月—2011年2月本院为2例患者植入CRT-D，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2例患者均为男性，年龄38岁和81岁，老年患者2010年2月无明显诱因开始感胸闷气急，心前区疼痛，出现头晕、乏力，入院查体：心率36次/min，血压82/52mmHg，神清，精神软，三度房室传导阻滞，血查肌钙蛋白<0.01ng/ml;CK-MB17U/L，患者7年前曾诊断为“冠心病、急性心肌梗死、室壁瘤、心功能不全”，行冠脉内支架植入等治疗。年轻患者因心慌、气喘间断发作3年余，2011年2月入院查体：心率115次/min，血压130/90mmHg，心脏超声提示：EF32%,LVIDd71mm,LAD44mm,E/A0.62，FS15%，符合“扩张型心肌病”心脏改变。2例患者都有室性心动过速发作病史，经过医生讨论，2例患者均有安装CRT-D的适应证，协商后经患者与家属的同意行CRT-D植入术。
1.2手术方法平卧于检查手术台上，常规消毒铺巾，局部麻醉后沿左上胸做一平行锁骨横切口约10 cm，钝性分离皮下组织至胸大肌表面，按常规手法分别送入右心室主动电极到右心室心尖部并测试参数固定电极，取冠状窦标测电极引导至冠状窦内，造影后选取左室电极靶静脉，左室电极经冠状动脉介入导丝送至靶静脉，测试参数固定左室电极，最后送右心房主动电极至心耳处，测试参数固定电极，左、右心室电极及心房电极与脉冲发生器连接，见起搏功能良好，置入囊袋中。心电监护示：心房感知双室起搏模式工作。除颤测试后，缝合皮下组织和皮肤，无菌纱布覆盖，沙袋压迫安全返回病房。
1.3结果术程顺利，术后给予精心的治疗和护理，生命体征平稳，自觉症状明显好转，3周后好转出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理护士在整个治疗过程中主动向患者介绍其病情、安置 CRT-D 的意义和必要性、手术的安全性、手术基本过程及术中配合的注意事项等,多次巡视病房,了解其内心活动,使患者保持情绪稳定,避免产生过多疑虑,取得患者的配合及家属的支持。
2.1.2术前准备配合医生积极完善各种化验检查。指导患者多食粗纤维食物，适度散步、走动，使其保持大便通畅。术前一天备皮，备皮范围：上至颈部，下平乳头，两侧至腋中线，包括腋窝。完善过敏皮试，术前8h禁食。
2.2术中护理
2.2.1术中配合安慰患者，给予舒适的卧位，连接各种监护和背板电极。准确的传递各种无菌物品，急救药物如西地兰、速尿、多巴胺、胺碘酮、阿托品、利多卡因、阿拉明等要准备好，要标明药名、剂量、时间，必要时可随时取用。同时协助医生做好冠状静脉窦的造影，充分暴露各个静脉，已备选择。设置好除颤的能量，术中需要进行 CRT-D 的除颤测试。
2.2.2并发症的观察
2.2.2.1左室起搏导线植入失败常见于冠状静脉窦变异、开口异常，冠状静脉畸形、过细等，可导致左室起搏导线定位失败[ 3]。2例患者均成功植入左室电极。
2.2.2.2心律失常植入过程中可能诱发各种心律失常，精神紧张的患者，必要时给予镇静剂，配合医生的手术，密切观测心律及生命体征的变化，及时处理各种出现的心律失常。
2.2.2.3急性左 CHF因患者心功能差、心脏显著扩大、解剖结构异常及射血分数低，术中由于冠状静脉窦堵塞时间过长(超过10s)或反复多次注入造影剂可诱发急性左 CHF[ 4] 。此时密切观察生命体征及心律的变化，做好相应的处理。
2.2.2.4冠状静脉夹层和穿孔多发生在送左室电极至靶静脉的过程中。造影检查可见造影剂储留血管壁，但无外渗至心包，可继续手术，一旦血管穿透，血液可外渗至心包腔，即刻行X线透视及心脏超声检查，明确诊断[ 5]。如出血量大，立即心包穿刺，给予患者高流量氧气吸入，出现心包压塞症状，立即给予升压、心肺复苏等措施，必要时紧急外科手术。本组2例均为出现上述症状。
2.2.2.5膈肌刺激征左室起搏导线定位于心脏表面的静脉，如果左室起搏导线位置与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高可能引发膈肌痉挛[ 3] 。告诉患者原因，消除紧张和焦虑的情绪，给予10V电压测试，确认无膈神经刺激。
2.3术后护理
2.3.1伤口护理手术伤口用无菌纱布覆盖，用沙袋加压压迫6~8h，确认无出血后，即可撤去沙袋。严密观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口是否有渗血、红肿、张力增大等，局部有无疼痛、皮温是否增高、皮肤有无变暗发紫、有无皮下波动感[6]。保持纱布的清洁干燥，每天给予换药1次，7天后给予拆线。2例患者愈合良好。
2.3.2病情观察妥善安置患者，防止沙袋脱落，密切观察患者的生命体征及病情的变化，给予持续的心电监护，发现异常及时通知医生。
2.3.3休息与活动术后嘱患者卧床休息，保持病室安静，减少家属的探视，下肢和健侧可以适当的活动，防止血栓的形成。患者保持平卧位24h，术侧肢体不宜外展及过度活动，勿用力咳嗽 ，如需要，应用手按压伤口，以防止出血和电极脱位[7]。
2.3.4饮食护理术后指导患者多吃一点富含纤维素、易消化、富含优质蛋白的食物，促进伤口的愈合，保持大便的通畅，防止便秘，增加心脏的负担。
2.3.5药物护理CRT-D 可以终止恶性室性心律失常 ,降低猝死的发生率 ,但是并不能预防恶性心律失常的发作[8]。因此，及时安装了CRT-D，也应该按照医嘱认真的服药，减少和预防心律失常的发生率，护士应叮嘱患者及时的按剂量服药，并观察药物的不良反应。
2.3.6健康教育教会患者自测脉率，发现心动过速或者有晕厥的症状时，要及时就医。平时要远离强磁场和高电压的场所，家庭生活用电一般不会影响CRT-D的工作。嘱患者一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器[9]。护士向患者发放健康教育宣传册，告知患者医院的联系电话，告知患者妥善保管 CRT-D 卡，注明其类型、品牌、有关参数、频率、安置日期、使用年限等，外出时随身携带 ,便于出现意外时为诊治提供信息。
3小结
CRT-D的植入不仅可以改善心脏的功能，为慢性心力衰竭的治疗带来福音，更可以防止恶性心律发生带来的猝死，挽救生命，提高患者的生活质量。但是CRT-D植入的技术要求高，费用昂贵，应用不广泛。本组两例患者能够成功植入CRT-D，与笔者精心细致的护理是分不开的。另一方面，2例患者病情重、变化快，有室速发作史，我们都能够及时发现并处理好，与我们扎实的专业基础与预见性护理是分不开的，减少了护理工作中的盲目性，提高针对性，提高了护理质量，促进了患者又好又快的恢复。
【参考文献】
1David L.Hayes.心力衰竭再同步化和电除颤治疗.北京：北京大学医学出版社,2006:46-46.
2张颖，张晓梅.三腔起搏除颤器植入患者一例的护理.解放军护理学杂志，2009，26 (4B)：63-64.
3吴华清，严激. 心脏再同步治疗慢性心力衰竭患者的并发症分析. 中国临床保健杂志，2008,11(4):360-362.
4冯慧琴，杨英，胡新央，等.房颤射频消融联合双心室再同步起搏治疗扩张型心肌病患者的护理. 中华护理杂志, 2009,44(4):348-349.
5孟丽萍，葛琴芬，吴巧元，等.心脏再同步化起搏除颤器植入术中并发症的护理.现代实用医学，2010，22 (9)：1059-1060.
6毛晓群，李国琪，陈丽莉.心脏再同步化治疗除颤器植入术18 例围术期护理.中国实用医药,2010，9(27)：207-208.
7薛晶，周琼，王玲. 11 例三腔起搏器植入术患者的护理. 护理学杂志,2003 ,18 (3) :181-181.
8朱新华，马秀芬，李鼎. 1 例三腔起搏除颤器植入患者的护理. 中国民康医学 ,2007 ,19 (2A) :149-150.
9尤黎明，孙国珍. 内科护理学. 北京:人民卫生出版社,2006 :182-182.