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【关键词】 新生儿;窒息;多脏器功能损害
新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种原因引起的气体交换及循环障碍，在娩出后1min内无呼吸或未建立正规呼吸运动[1]，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿伤残和死亡的主要原因之一[1]。WHO的统计数字表明：每年500万新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占婴儿死亡的20%以上。由于窒息所致的缺氧缺血最终导致多脏器功能的损害，及早发现和治疗窒息后引起的多脏器损害对减低新生儿病死率及后遗症发生率有重要意义。
1 临床资料
产妇孕1产1孕41+3周，家中分娩。患儿，男，2.5h，体重3.04kg。出生时产程延长，脐带绕颈，阿氏评分3-3-3分。入院时T35.6℃，HR 112次/min，R 32 次/min，前囟平，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，反应差，不哭，呻吟，口周发绀，颜面及全身青紫，口吐泡沫，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，四肢肌张力低，肢端凉，各原始生理反射均弱。入院诊断为：新生儿窒息复苏术后，HIE，新生儿颅内出血?新生儿吸入性肺炎。患儿入院后立即予吸痰，保持呼吸道通畅、给氧、辐射台保暖、建立静脉通道、改善呼吸、抗感染、心电监护等。入院1h口吐粉红色泡沫痰，鼻腔可吸出新鲜血，SpO2下降至65%，立即组织抢救，予气管插管、呼吸机辅助呼吸、止血、镇静、利尿、改善循环等处理。患儿当晚出现2次呼吸及心率减慢，并有双吸气与抽泣样呼吸，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，全身发绀等症状，考虑因气管插管内血凝块堵塞，立即脱机予清理呼吸道，气囊加压给氧，拔管后重新气管插管。X线胸片检查示：双肺纹理增多、毛糙、模糊，伴片絮状阴影，或呈“毛玻璃”样改变，呈“白肺”征象。入院10h后小便为浓茶色，入院第7天小便过渡为深黄色;入院第4天呕吐咖啡色胃内容物，腹胀;病程中有前囟稍隆，张力偏高及四肢肌张力低，呼吸暂停，自主呼吸消失，少尿等表现;呼吸机辅助通气期间有自主呼吸，入院第7天试脱机7h，重新接呼吸机17h后成功脱机，入院第9天停病危改病重，停鼻饲改人工喂养，病情逐步稳定治愈出院，出院体重 3.31kg。
2 护理
2.1 呼吸道管理
2.1.1 保持呼吸道通畅
及时按需吸痰，清理口鼻腔分泌物：SpO2下降、听诊肺部啰音明显、呼吸机气道压力高报警时吸痰;吸痰前充分吸氧，先吸口腔内，再更换吸痰管吸气管内，口腔内分泌物也可用灭菌洗耳球吸取，吸痰过程中要特别注意观察心率、血压及SpO2的变化，如有异常，立即停止吸痰给予纯氧呼吸囊辅助呼吸[2]。充分开放气道：用软枕或橡胶手套装3/4温水抬高头颈部2～3cm。备好气管插管用物，协助医生行气管插管，妥善固定，气管插管长度每小时记录。定时翻身拍背，动作轻柔用力适度防止肺损伤。
2.1.2 呼吸机辅助呼吸的护理
观察呼吸机参数，异常及时报告医生;呼吸机管道更换1次/周，湿化液每天更换，储水瓶处于管道最低位[2]，及时倾倒集水杯冷凝水;气道的湿化：湿化罐及时添加灭菌用水且每天更换，温度32℃～36℃，>38℃暂时关闭湿化罐;如痰多粘稠4～6h予雾化吸入。病情好转做好脱机前准备：如自主呼吸40次/min左右，SpO2波动在90%以上，则考虑间断停呼吸机，予气管插管内低流量吸氧，备好抢救器械及药品。
2.2 并发症的观察和处理
2.2.1 肺出血
严密观察病情，及时发现口鼻腔及气管插管内有无粉红色泡沫痰;及时清理分泌物，动作轻柔，吸痰压力<0.1mPa，吸痰时间<10s;肺出血未稳定时严禁翻身拍背;应用止血药，因患儿有多管输液，控制输液总泵速<3～5ml/(h·kg)。
2.2.2 颅内出血
观察意识状态、前囟张力、四肢肌张力;观察有无口角及四肢小抽搐、有无双眼凝视、脑性尖叫、双侧瞳孔不等大等颅内压增高表现;保持病室安静，护理操作集中进行，尽量减少搬动头部;抬高头肩部15～30度，头部可冰敷以减少脑细胞耗氧量;应用脱水利尿药，严防液体外渗。
2.2.3 心跳呼吸骤停
严密观察意识、呼吸、心率及心律、血压变化;观察面色及肢端、全身发绀情况;观察呼吸频率、节律、深度的变化，有无三凹征。备好急救药品及器械，抢救中用药双人核对，准确计算用药剂量，保留药物安瓿抢救结束查对。发现患儿无自主呼吸或呼吸暂停时立即触觉刺激患儿，如：拍打或轻弹足底、按摩背部。
2.2.4 胃肠功能损害
观察呕吐物及胃内容物的颜色，性状及量，有咖啡色胃内容物报告医生，应用止血药;观察大便的颜色，性状及量;观察腹胀的程度，出现的时间，可予顺时针按摩，热敷，必要时肛管排气或胃肠减压;观察肠鸣音的情况，如因低钾引起的腹胀则及时补钾;出血停止鼻饲配方奶，病情稳定人工喂养。
2.2.5 肾功能损害
观察尿液的颜色、次数及量，发现肉眼血尿及时报告医生，因患儿使用一次性尿布，应细心观察和鉴别尿液的颜色，2～3h换尿布并称重，每小时尿量<1ml及时报告医生;记录24h出入量，弃液做好记录;观察患儿面色、甲床及血压、心律的变化;及时送检血标本检查肾功能及电解质情况。
2.3 防治感染
2.3.1 观察体温变化
过低予保暖，调高箱温及增加盖被;过高予物理降温，调低箱温每次0.5～1℃，温水擦浴及冰敷头部，半小时后复测体温。应用抗生素。
2.3.2 严格执行消毒隔离制度
病室每天空气消毒4h，地面消毒液擦拭1～2次/d;吸痰装置每天更换，吸痰管每次更换;辐射抢救台或温箱内面清水擦拭，外表用含氯消毒液擦拭每天2次;接触患儿及操作前后严格洗手。
2.3.3 其他
被服衣物每天更换，衣物及奶瓶奶嘴高压灭菌;肺出血好转及病情稳定后每2h翻身拍背预防肺部感染;口腔护理2～4次/d防止口腔溃疡;温水擦浴或沐浴1～2次/d，动作轻柔防止皮肤破损感染。
2.4 基础护理
2.4.1 眼部护理
生理盐水擦拭2～3次/d，如有分泌物予氯霉素眼药水或红霉素眼膏外用;上呼吸机时眼部用无菌生理盐水纱布覆盖，4h更换。
2.4.2 口腔护理
口腔护理3～4次/d，观察口腔黏膜有无破损霉烂、有无异味、舌苔的变化。
2.4.3 脐部护理
每天用3%双氧水及95%酒精消毒脐部2次，保持干燥。
2.4.4 皮肤护理
温水擦浴或沐浴1～2次/d，2～3h更换尿布并清洁会阴部，臀部予20%鞣酸软膏外涂。每天观察患儿巩膜及皮肤黄染的情况，经皮测胆红素1～2次/d。
2.5 输液的护理
使用静脉留置针进行静脉输液[4]，选择粗直、充盈、有弹性、血液丰富、无静脉瓣且容易固定的血管，首选头皮静脉或上肢静脉，避开关节处，一般不选择下肢静脉或腋下静脉，下肢静脉留置影响患儿肢体活动，且易回血导致阻塞;留置时间<96h，敷贴48h更换;输入高渗性药物如多巴胺、20%甘露醇、5%碳酸氢钠及血浆时应在输注前后用生理盐水冲管，密切观察有无外渗;多通道输液时应在输液执行单注明哪组药是哪条通道，以便出现外渗及药物不良反应时查找;严格控制输液总泵速<3～5ml/(h·kg)。
2.6 营养的护理
患儿消化道出血时暂禁食，静脉补充营养;出血停止后鼻饲配方奶，约2h 1次，根据患儿消化情况及体重增长情况逐渐增加，开始15～20ml/次，每天或隔天增加5ml[5];病情好转后患儿自行吸吮，喂奶后右侧卧位防止溢奶及呛咳;每天测体重1次。
3 小结
该患儿系院外分娩有窒息史并经复苏抢救后来院，入院时病情危重，新生儿重度窒息合并肺、脑、肾、胃肠道等多脏器功能损伤，经过呼吸机辅助呼吸、止血、抗感染、镇静、利尿、改善循环、鼻饲等系列治疗，按整体护理的程序，制订护理计划，各项护理措施落实到位，密切观察病情及时发现并发症，对各脏器功能损害积极对症处理，严格做好呼吸道管理及消毒隔离措施，落实各项基础护理，同时做好输液的护理及营养护理，护士长及护理组长对护理措施及效果进行修改和评价。患儿共住院17天，入院第8天成功脱离呼吸机，入院第9天改鼻饲为人工喂养，患儿转危为安，抢救成功，治愈出院。通过该患儿的护理，提高了护士病情观察能力、临床思维能力、危重病人的抢救配合水平、并发症的观察和处理能力，并且将人性化护理贯穿在护理过程中，对家属关心鼓励安慰，耐心解释病情，增加对治疗的信心。该患儿的成功救治，使科室专科护理水平得到了提高。因新生儿窒息由产前产时产后的因素引起，孕妇应定期做好产前检查，尤其孕晚期十分重要，可随时发现母亲及胎儿的异常情况，及时进行积极的治疗或处理，同时大力宣传孕妇到医院内分娩，杜绝家中接生，避免出现意外伤害，以免给家庭带来不必要的精神创伤和经济损失。新生儿窒息常引起肺、心、脑、肾等脏器功能的损害，是围生期新生儿主要死亡和致残原因之一，因此做好新生儿窒息的护理，对降低围生期病死率和病情的转归起重要作用[6]。
【参考文献】
1 胡嫦.儿科护理学.北京：中国医药科技出版社,2005:89-93.
2 高春枝，周立芹.小儿心脏体外循环术后呼吸机相关性肺炎的预防及护理.中国实用护理杂志,2011,27(22):41.
3 吴红霞，毛学惠，逮传凤,等.1例罕见甲状旁腺癌合并肺转移患者的护理.中国实用护理杂志,2011,27(12)：37-39.
4 申洁，耿秀双.特殊护理干预在儿科静脉留置针使用中的应用.中国实用护理杂志,2011,27(19):46-47.
5 熊珍玉，李熙鸿.窒息新生儿低血糖的临床观察与护理.中国实用护理杂志,2006,22(6)：37.
6 侯海萍，姚瑞玲.减少新生儿气道内吸痰并发症的探讨.中国实用护理杂志,2006,22(8)：40-41.