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【摘要】 目的观察部分板层角巩膜移植术治疗角膜皮样瘤的疗效。方法对28例角膜皮样瘤患者，用比瘤体直径大0.25mm 的环钻划界，在病灶处做部分板层角膜及巩膜切除，在供体眼球相应部位钻取直径比植床大0.25mm 的植片，行部分板层角巩膜移植术;术后随访4个月～6年。结果28例(28眼)中，25例(25眼)上皮光滑，植片透明 3例(3眼)术后3周出现层间新生血管，经抗排斥治疗后消退。无一例肿瘤复发。全部恢复正常眼表结构。结论相应部位的部分板层角巩膜移植术是治疗角膜皮样瘤的较理想的方法。
【关键词】 皮样瘤;板层;角巩膜移植;护理
角膜皮样瘤是一种先天性眼病，手术切除是唯一的治疗方法。本文报告皮样瘤切除联合供体部分板层角巩膜移植术治疗位于角膜缘处的角膜皮样瘤，取得了较好的临床效果。现将本院2005—2011年28例患者的治疗和护理报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料本组28例(28眼)角膜皮样瘤患者中，男13例，女15例;年龄6个月~12岁，平均4.5岁，其中1～6岁25例。本组所有患者均在出生时发现联下方角膜缘肿物，随年龄而增大。临床所见，瘤体为粉红色，2/3位于角膜缘内，1/3在巩膜上。肿瘤直径约在5～7mm之间。其中19例肿瘤伴毛发生长，3例有新生血管长入。
1.2手术方法
1.2.1肿瘤的切除方法患儿行基础麻醉联合局部麻醉。常规消毒铺巾，开睑器开睑，外直肌牵引缝线剪开肿瘤周围的球结膜，充分暴露肿瘤。根据肿瘤大小选择环钻，原则为环钻直径比肿瘤直径大0.25mm。本组环钻直径在6.0～7.25mm 之间。钻切深度为角巩膜厚度的1/4～1/3，如发现深度不够，可用环钻或钻石刀继续加深切口。彻底切除瘤体及下方混浊区，使角膜植床透明，暴露正常巩膜。取下的肿瘤组织常规病理检查。
1.2.2部分板层角巩膜植片的制作方法供体为眼库低温甘油保存的眼球，1：1000妥布霉素溶液复水5min后供应用。选用比植床大0.25mm 的环钻自供体眼球相应部(2/3角膜，1/3巩膜)钻取植片，深度由植床厚度决定。
1.2.3缝合将植片置于植床，使植片的角巩膜缘与植床的角巩膜缘对齐吻合，以10～0缝线先将两侧角巩膜缘缝合，以固定植片，然后间断缝合约8～12针。埋藏线头，将球结膜复位于角膜缘。整个手术过程在显微镜下操作。
1.3术后处理按本院部分板层角膜移植术后常规处理，局部皮质类固醇抗生素眼水点眼2～3周。若层间出现新生血管，则加用环胞霉素A (CSA)眼液滴眼，至新生血管消失。常规在术后3～6个月拆除缝线。如缝线松动，缝线处有新生血管伸入，可提前拆线。年龄<1岁者可在1个月左右拆线。因本组患儿大部分为6岁以前儿童，验光及角膜曲率检查不合作，故不做研究。
2护理
2.1心理护理小儿患者的突出心理特点是年龄小,对疾病缺乏认识,心理活动多随治疗情况而迅速变化[1]。他们具有恐惧的心理,如害怕病治不好,害怕疼痛、孤独和寂寞。但是他们同时也具有儿童的乐观天性,好玩好新奇,对新事物易于接受和模仿能力强等特点。因此要给小儿患者以足够的爱。小儿对成人的需求是强烈而直接的,在爱的氛围中可以解除一切戒备和消极情绪,可以积极配合护士的指导治疗。所以我们热情直接地表达自己对患儿的关爱。除了语言上表达关心外,还给予肢体的爱抚,如在做护理操作时,用轻柔的语言表扬、鼓励、夸奖，建立患儿对护士的依赖与信任。患儿的家属害怕患儿失明，今后的生活无法自理，心理焦虑恐惧[2]。护士应主动与患儿的家属沟通，给予有力的心理支持，建立良好的护患关系，让其了解病情，有针对性地进行疾病知识的宣教，通过讲解穿透性角膜移植手术过程，术前、术中的注意事项，缓解紧张恐惧心理。同时发挥家属的支持作用，增强患儿的治疗信心。并在术前完成局部和全身必要的各项检查本例患儿病程期间情绪稳定，积极配合治疗和护理。
2.2基础护理患儿年龄较小，抵抗力较低，因此我们设有专门的儿童病房，每日用空气净化器消毒，保持病房空气新鲜、流通。每日用1%健之素拖地，擦拭桌面、物品、床、椅子，床单、被套每周更换2次。
2.3手术前护理术前患儿每天滴抗生素眼药水4次、眼膏每晚1次，预防手术感染。术前注意避免感冒，术前1～2日做好全身清洁，包括理发、洗头、洗澡、剪指甲等。手术当天早晨测血压、体温、呼吸、脉搏，术前排空大小便，更换衣服，穿对胸结扣的衣服为适宜，避免穿套头衣服，以免术后脱衣时碰伤术眼。小儿及全麻患者术前 4～6h禁食、禁水，并在手术前1h按公斤体重给予阿托品及镇静剂的肌肉注射，按手术要求备皮及清洁皮肤，并给患儿佩戴识别腕带，术前半小时护送患儿入手术室。按手术种类整理床，术后需绝对卧床的病人则更换枕套、床单。全麻及小儿加中单、橡皮单，并准备血压计、吸引器、氧气瓶、开口器、弯盘、吸氧导管、无菌纱布等。
2.4术后护理术后用手术车送患儿回病房，值班护士应听取手术室护士及麻醉师交班，并嘱患儿家属看护好患儿，嘱其不要用力挤眼和不要剧烈活动。并根据手术的情况，交待注意事项并使患儿安静休息，协助患儿日常生活，嘱其家属给患儿准备的饮食要易消化且营养丰富，多食水果、蔬菜及富含维生素及纤维素的食物，忌进硬食，以防用力过猛[3]。保持大小便通畅，防止排便用力使伤口疼痛，一般创口疼痛可用止痛剂，若患儿哭闹或伴有恶心、呕吐及其他情况，应及时报告手术医生，检查是否感染或眼压增高。内眼手术后加用护眼罩，以防碰伤术眼，并注意眼部敷料的松紧，有无脱落、有无渗血及渗液，及时汇报并给予处理。术后实行保护性隔离，眼药专用，操作前消毒双手[4]。
2.5出院指导遵医嘱按时用药，交代用药方法、剂量、时间，并指导点眼方法。指导家属注意培养患儿良好的作息时间，生活要有规律，注意日常教育的方式方法，使患儿能够保持心情舒畅，饮食易消化，多吃蔬菜，忌辛辣、烟、酒等刺激性食物。定期复诊避免发生角膜排斥反应及植片感染。如突然出现视力下降，眼红、畏光等情况及时复查。
3小结
(1)病理结果：所有病例病理结果均证实为角膜皮样瘤。(2)植片的修复：植片上皮在术后l周完全修复复位的球结膜在角膜缘处与植片角巩膜缘密切愈合。(3)随访：术后随访4个月～6年，25例(25眼)植片与植床愈合良好。上皮及角膜缘球结膜生长正常，层间无新生血管，植片透明，仅在裂隙灯下能见板层角膜缘痕迹。3例(3眼)术后3周层间新生血管长入，植片轻度水肿。经抗排斥治疗后，新生血管消退，植片恢复透明。无一例肿瘤复发，全部患者恢复正常眼表及外观。(4)角膜移植术后的护理指导非常重要，因对象为年龄较小的患者，自理能力较差，对家属的指导尤为重要，使其能合理地引导患儿遵循出院医嘱的要求安排日常生活作息，并及时给患儿用药，在预防术后植片免疫排斥中起到了巨大的作用。
【参考文献】
1杨希英.小儿围手术期心理护理的体会.中外健康文摘,2011,8(17)：320-321.
2刘映娟.穿透性角膜移植护理体会.西南军医，2009，11(4)：766.
3李加美，张淑爱，刘咏梅.角膜移植术后的护理. 齐鲁护理杂志,2001，7 (10)： 770-771.
4贾玉兰.2例角膜移植术后护理. 青海医药杂志，2001，31( 4)：11.