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结核性脑膜炎(简称结脑)是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性反应[1] ，是神经系统结核病中较为常见的疾病，具有病情重、死亡率高、后遗症多等特点[2]。近年来，由于耐药结核病例的增加、人口流动及AIDS流行等因素，全球结核病发病率明显上升，结脑患者也随之增多。结脑起病隐袭，病程长，临床表现多样，诊断过程往往漫长，不仅给患者带来沉重的经济负担，而且常因延误治疗时机而引起患者昏迷或死亡，目前死亡率高达20%~30%[3]。因此，及时准确的诊断治疗、完整有效的护理措施是提高患者治愈率、减少死亡的重要因素。本科从2010年8月—2011年8月对31例重症结脑患者进行了有效的护理，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组31例患者均来自本院结核ICU，经病史、临床表现、脑脊液检查及脑CT或MRI等综合判定确诊为结脑，符合《结核病学》结脑诊断标准[4]。其中男性19例，女性12例;年龄14~56岁，平均年龄35岁;住院时间最短15天，最长120天，平均住院90天;31例均合并其他器官的结核(血播型肺结核23例，原发性肺结核8例)。所有病人均有不同程度的发热及脑膜刺激症状，其中昏迷25例，头痛27例，恶心24例，伴呕吐21例，抽搐7例，瘫痪7例，狂躁18例，尿失禁13例，3例有尿潴留。脑脊液压力200~360mmH2O，平均(290±20)mmH2O;蛋白0.70~30.9g/L，平均(4.86±0.90)g/L。
1.2方法除常规抗结核、降颅压、激素及其他对症辅助支持治疗外，每次行腰穿时先放脑脊液5~10ml，然后鞘内注入异烟肼加地塞米松，用药量根据病情选择。
2结果
本组31例患者，25例患者意识恢复，脑脊液压力降至正常范围，转回结核病房继续抗结核治疗加康复锻炼，4例类似意识恢复，病情平稳，应家属要求转当地医院继续治疗，2例自动出院。
3护理
3.1心理护理结脑病程较长，治疗缓慢，清醒患者容易出现情绪低落、烦躁、焦虑、抑郁、孤独、恐惧，担心预后不良等心理反应，而患者的情绪在某些程度上会影响到治疗的效果，护理人员需加强观察患者和家属的情绪变化，以和蔼的态度、真诚的语言、温暖的话语关怀患者的内心，消除患者的敏感，尽量满足患者的需要，帮助患者建立战胜疾病的信心，使其能积极主动地配合治疗。
3.2一般护理按传染病房要求，保持层流室正常负压，温湿度适宜。保持床铺整洁干燥，勤擦浴，对昏迷患者应1~2h翻身1次，经常按摩受压部位，用气垫床防压疮。注意患者安全，如有烦躁不安或抽搐者，应加床栏或上约束带及牙垫，防坠床或外伤。气管插管或气管切开病人按插管病人护理常规，保持呼吸道通畅，严格无菌操作。保持口腔清洁，防止发生口腔炎，对已发生溃疡者，用2%甲紫涂患处时，可用冰硼散、西瓜霜等涂于患处。
3.3病情观察入院后予心电监护，监测生命体征、血氧饱和度情况，密切观察患者神志、生命体征、头痛及呕吐物性质及量、瞳孔变化、抽搐次数及持续时间。瞳孔是判断病情轻重的主要指标，特别是行腰穿或鞘内注射时，如患者双侧瞳孔散大伴有呼吸、脉搏变慢或病理性呼吸，血压升高时，均提示脑疝的可能，应及时报告医生，做好抢救的准备。监测患者体温，区分中枢性高热和感染性高热，正确实施护理措施。
3.4饮食护理结脑患者由于频繁呕吐，机体组织得不到充分营养，而持续高热、抽搐造成水分流失和氧的消耗，导致水电解质及酸碱平衡紊乱，做好饮食护理，为患者提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力，肠内营养时床头抬高>30°以防误吸。
3.5腰穿术后护理配合医生进行腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿进行中注意观察病人心率、呼吸、血压，发现异常及时通知医生。腰穿后要去枕平卧4~6h，头偏一侧，以防误吸及脑疝发生。
3.6用药护理患者治疗中需给予抗结核药物、激素、甘露醇等对症治疗，抗结核药物要遵循合理、规律、全程、足量的原则，并密切观察药物的不良反应和副作用;高颅压患者使用甘露醇时需在半小时内滴完，严格按医嘱定时、定量运用，用药后注意观察颅内压的变化并记录尿量及监测肾功能，防止因水电解质紊乱而引起低血钾及其他并发症的发生，在输入脱水剂时防止液体外漏，以免引起血管损伤坏死，如发生渗液、漏液，可立即用50%硫酸镁溶液湿敷;使用激素时，护理人员要准确掌握剂量，了解激素的作用及不良反应，限制钠盐摄入。
3.7功能锻炼下肢截瘫是结脑的并发症之一，肢体长时间不动会引起下肢废用性萎缩和血栓形成，因此早期功能锻炼可以为今后的顺利康复训练打下良好的基础，从而起到事半功倍的效果。具体锻炼方法为：(1)早期保护性训练。用等张收缩，患者平卧床面，双下肢自然伸直，双足根用力向下蹬，足背伸，预防下肢萎缩或血栓形成。(2)桥式运动。患者平卧床面，双上肢自然放松于身体两侧，掌面向下，双下肢屈曲，膝关节呈45°，双足掌置于床面，腰部与下肢同时用力，使臀部尽可能抬离床面，并保持10min以上，连续做5～10次。(4)四肢跪训练。患者四肢着地，双上肢伸直，手掌置于床面，双下肢膝关节呈屈曲状于床面，双上肢固定身体平衡，双下肢固定臀部及下肢，提高下肢肌力，控制肌张力过高。(4)平衡训练，调节平衡功能。患者离开床边呈站立位，治疗者坐于患者对面，并用双膝锁住患者的双髋关节和双膝关节，每次做5个以上。(5)步态训练。肢体直立，垂直对线，步幅等长，纠正异常模式，完善步态调节。
4小结
结脑患者常较难早期诊断，往往病情危重才会得到正确诊断治疗，故病死率与致残率均较高。因此，恰当的综合护理对结脑患者的预后起非常重要的作用，针对结脑患者的临床特点，不断总结经验，提高护理技术，施行精心、细致的个体化护理，明显提高了患者的好转率。
【参考文献】
1中华医学会结核病学会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.
2王业建，刘新，常慧澜，等.脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎疗效观察.中国实用神经疾病杂志，2010，13(15)：17-29.
3王维治.神经病学.北京：人民军医出版社，2002:125-128.
4严碧涯，端木宏谨.结核病学.北京:北京出版社，2003:637-643.