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【关键词】 移植;自体;大隐静脉;肱动脉;修复;护理
在四肢各种创伤中动脉血管损伤是外科急症最为严重的一种，大血管损伤后常因长段血管挫伤、血栓形成、断端回缩和血管缺损等原因不能进行无张力的血管断端吻合，因此应尽快移植自体血管或人造血管，及时恢复肢体血运，保存肢体，显得尤为重要。如不及时正确处理，常可因大量出血而危及生命或因肢体缺血截肢而致残[1]。肱骨干及肱骨髁上骨折是平时造成肱动脉受损的常见原因。在肱骨中段易伴有桡神经及正中神经损伤，在髁上部则主要以正中神经受累为多见，总的伴发率可达60%～70%。自体大隐静脉移植的优点是容易取材、无排异反应、成活率高、可塑性大和抗感染力强等。本科3年来共收治肱动脉损伤患者均采用显微外科移植自体大隐静脉治疗与护理肱动脉损伤12例，效果良好，现总结如下。
1临床资料
本组患者12例中，男9例，女3例;年龄18～55岁。损伤后的手术时间为0.5～12h，均行急诊手术。住院时间15～20天，嘱患者定期复诊，本组患者术后效果好，功能恢复可。
2术前护理
2.1心理干预此类病人大多为外伤后急诊手术，病人动脉损伤血管重建手术难度较大，手术时间长，病人顾虑多，担心肢体保不住，造成终生残疾。同时也缺乏术后功能锻炼的康复知识，出现恐惧心理，对今后的生活易产生消极情绪，积极对病人进行宣传教育，介绍手术目的、方法和成功病例，解除思想顾虑，增强信心，配合手术。
2.2皮肤准备急诊伤口行加压包扎，供受区剔除毛发并进行皮肤的清洁、擦洗。注意防止在操作中皮肤再次损伤，动作要慢、轻。
3术后护理
3.1一般护理 术后按全麻常规护理，密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，遵医嘱持续心电监测，持续低流量吸氧，术后记 24h出入量，监测尿量，如尿量24h少于400ml，说明少尿，24h尿量超过2500ml则为多尿，量比重固定在1.005～1.030，如超过正常范围，应定期监测肾功能。观察伤口渗出情况，如有异常及时通知医师进行处理。病室应保持安静，空气新鲜。严禁病室内吸烟，否则可造成血管痉挛、栓塞，甚至手术失败。温度变化对血管影响很大。室温过低或突然下降，会引起血管痉挛。一般室温要求控制在25～30℃。室温过高，可使病人不适，且局部易充血，加重组织肿胀，可导致血液循环障碍。室温过低或突然下降，可引起血管痉挛[2]。局部用鹅颈灯持续照射，照射距离40~60cm。术后患肢安放的位置很重要。患肢过度抬高，会影响移植组织的血液供应;患肢放置过低，则影响静脉回流，增加移植组织肿胀。因此，患肢一般应放在略高于心脏水平10～15cm的位置，亦可根据患肢的血液循环情况及时适当调整。患肢一般维持于功能位，但也可根据手术部位而置于适当位置。位置不当，会使吻合血管扭曲或受压，影响血液循环。术后绝对卧床1～2W，不能随意翻动，在此期间，护士反复向病人讲解其卧位的重要性，以取得病人合作，每2h协助患者翻身1次，按摩骨突出部位及皮肤受压处，协助并教会患者及家属被、主动活动健侧肢体。保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑，防止发生褥疮。要给予易消化、高纤维的食物，避免大便干燥。
3.2专科护理动脉损伤的患者术后因动脉内膜损伤严重，血流受阻加上吻合技术的差异及局部感染等因素影响，可形成血栓，发生末梢循环危象，如不及时处理肢体就会发生缺血、缺氧坏死。血管危象的观察要做到全身观察和局部组织观察相结合。(1)注意患者的生命体征变化[3]，密切观察组织血运情况，防止卡压，及时发现血管危象;术后患者疼痛剧烈时遵医嘱及时应用镇痛药物，以防血管痉挛;戒烟，包括禁止主被动吸烟，香烟中的尼古丁可引起血管痉挛。(2)局部组织的观察要做到一看二摸三试验，即：一看皮肤颜色和肿胀;二摸张力、动脉搏动和温度;三毛细血管充盈试验和小切口渗血试验。动脉危象临床表现为指体苍白或灰暗，皮温下降，指腹萎瘪，毛细血管充盈试验消失或时间延长，指端小切口不出血或缓慢流出暗红色血液等，这说明动脉供血障碍，可能出现了动脉痉挛或栓塞。如出现血管危象应及时通知医生处理，对血管危象的观察应不少于7天，特别是术后3天，24h内应每半小时观察1次，24～72h每1h观察1次[4]。
4体会
患者术后肢体可能发生肌肉萎缩、关节僵硬，其主要原因是患者怕痛或担心拉伤血管而不愿活动。手术后三周进行功能锻炼，以消除肿胀，减少血管痉挛，促进血液循环，延迟肌肉萎缩，防止关节僵直，减少瘢痕粘连，但训练要循序渐进，不能急于求成，以免影响吻合血管的愈合。血管移植修复治愈标准是患者肢体无缺血表现，远端肢体可触及动脉搏动，肢体无肿胀，血运良好。动脉血管移植术后血管危象的发生与多种因素有关，护理此类病人除加强各项基础护理外，必须有高超的专科护理技术水平，敏锐的病情观察能力，及时发现病情变化，及时汇报，及时处理，同时做好病人的心理指导等，才能帮助病人安全地度过危险期。本组12例患者肢体功能恢复均正常，无发生血管危象、肢体缺血、肌肉萎缩及关节僵硬等情况，均痊愈出院。
【参考文献】
1王瑞庆 . 肱动脉损伤血管吻合自体静脉移植术的护理. 山西医药杂志 , 1999，28(2):467.
2王小梅，秦德芳，邓玉兰. 四肢血管损伤吻合术后的护理观察.中华现代临床医学杂志, 2004，2(7A)：253.
3张浩，田秋玉.断肢再植术后的护理体会.黑龙江医学，2002,26(3)：210.
4韩玉兰 . 手外伤血管吻合术后患者的观察与护理. 内蒙古医学杂志 , 2007,39(9)：1139.