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【关键词】 宫腹腔镜联合术;水中毒;护理
宫腔镜是一种应用于宫腔及宫颈疾病检查和治疗的内镜[1]。由于宫腔镜自身的创伤比值最小，被誉为微创手术的典范[2]。水中毒是宫腔镜手术常见而严重的并发症之一，膨宫液大量快速吸收引起以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。其发生率为0.2%[3]。本科室2011年10月24日收治1例因“子宫多发肌瘤、黏膜下肌瘤”行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+宫腔镜电切割手术并发水中毒患者，经过积极处理和精心护理，患者痊愈出院，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，41岁。2年前因“月经量增多”到当地医院就诊B超提示：“子宫肌瘤”建议复查。2011年9月16日因月经量增多明显前来就诊。B超提示：“子宫多发肌瘤最大3.8cm”。拟“子宫多发肌瘤、黏膜下肌瘤”收入院。完善各项检查，无手术禁忌证后，于2011年10月28日在全麻下行宫腔镜黏膜下肌瘤电切割+全面诊刮+腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+右输卵管系膜囊肿剔除术+肠粘连分离术。手术即将结束时患者出现躁动不安，面色苍白，双肺湿啰音明显。立即予心电监护,测血压：85/50mmHg，脉搏：48次/min,呼吸18次/min，氧饱和度98%。血糖：>30mmol/L。立即停止手术操作。遵医嘱静脉注射呋塞米40 mg 利尿，5%葡萄糖氯化钠溶液和胰岛素8U 静脉滴注，同时每1 h 测1 次血糖，血糖降至15mmol/ L 后停用;同时予多巴铵40 mg 静脉滴注加入5% 氯化钠溶液50ml，以20mg/h维持，10%KCl加入液体中静脉滴注。30min后血压：100/60mmHg，脉搏：52次/min,呼吸平稳，氧饱和度100%，4h后肺湿啰音消失,术中出血100ml，尿量3500ml。安全返回病房，输血红细胞1.5U。术后予左克、催产素抗炎止血治疗。
2 护理
2.1 急救护理
手术过程中密切观察病情变化，一旦发生水中毒：(1)及时和手术医生沟通，立即停止宫腔操作;(2)保持呼吸道通畅，增加患者的潮气量，快速改善缺氧症状，以减轻对大脑的损害，合并肺水肿时应加PEEP 通气;(3)监测血压、脉搏和血氧饱和度，维持血压平稳;(4)严格控制液体入量，监测中心静脉压;(5)动态进行血气分析，配合医生积极抢救患者;(6)遵医嘱静脉注射呋塞米40～100mg，地塞米松5mg。(7)利尿的同时注意补钾，及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症，同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变;(8)血糖升高者可静脉胰岛素纠正;(9)监测体温，防止严重低体温发生。
2.2 心理护理
对突然出现的手术并发症，患者及家属会产生恐惧心理，患者会出现烦躁、焦虑。对此,我们要安慰患者及家属，耐心细致地做好解释工作，说明水中毒发生的原因、急救措施及预后，关心体贴患者，从而解除患者紧张、焦虑和恐惧心理，达到配合急救、护理的最佳状态。
2.3 一般护理
患者术后6h内去枕平卧，头偏向一侧，禁食、禁水6h,鼻导管吸氧6h，心电监护24h。如患者有明显急性肺水肿的症状如有胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫痰应及时和麻醉医生沟通，采取半卧位，双下肢下垂。吸氧时用酒精湿化，有利于减轻肺水肿。密切观察生命体征的变化，保证各种导管的通畅。术后6h协助患者翻身、拍背、口腔护理，指导做深呼吸及有效咳嗽。观察有无呼吸道及伤口感染的征象。观察腹部切口有无渗血，有无腹胀等情况。观察阴道流血的情况，流血的颜色和量，本例患者阴道流血少，颜色为淡血性。无感染征象发生。
2.4 监测水电解质变化
遵医嘱采集血标本及时送检，准确记录、分析检验报告，如有异常及时汇报医生。纠正水电解质紊乱，关键在于补钠，根据血钠浓度，及时调整用量，轻度低钠血症可用生理氯化钠静脉滴注。中、重度低钠血症，宜用3%或5%高渗氯化钠溶液缓慢静脉滴注。同时要严密监测血钠及其他电解质的水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态，给病人带来更严重的后果[4]。监测尿量的变化,观察尿量、尿色，及时记录。利尿同时注意补钾，血糖升高者可静脉用胰岛素逐步纠正。
2.5 饮食护理
患者禁食、禁水6h，进食清淡易消化，高维生素、不产气及含适量纤维素的食物，保持大便通畅，少量多餐，避免过饱，适当控制钠盐的摄入，根据尿量及血钾情况决定食物中含钾量。记24h出入量，严格控制出入量，定期测量体重。
2.6 预防并发症的护理
防止呼吸道感染和血栓栓塞，鼓励做适宜的活动，必要时做肢体被动活动,用温水泡下肢，尽量避免在下肢进行输液，观察肢体有无肿胀、皮肤温度、颜色及动脉搏动等变化。每日穿医用加压弹力袜达15~16h，本例患者未发生呼吸道感染及下肢静脉血栓形成。观察腹腔镜术后并发症的发生，有无因二氧化碳气腹引起的肋间酸痛等不适主诉，积极予处理。
2.7 预防心衰
在疾病恢复期指导患者积极防止心衰，逐步增加运动量，以不出现心悸气促，加重心脏负担为重。预防各种感染，避免劳累及情绪激动，戒烟酒。
3 水中毒的预防措施
在宫腔镜手术时应注意以下几点，有助于预防或及早发现水中毒：(1)手术时间尽量控制在1h内;(2)准确计算膨宫液出入量差;(3)对手术有困难、有水中毒高危因素的病例，应选择蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞或硬膜外阻滞，尽量让患者保持清醒的状态，术中注意观察患者的神情及生命体征，监测肺部体征，这有利于及早发现肺水肿、脑水肿;(4)及时检查血钠，如手术时间超过30min，膨宫液出入量差近达1L，或病人出现血容量增加，细胞内水肿的异常症状体征时，应警惕水中毒，及时检查生化，并可预防性使用呋塞米利尿;(5)血糖升高,也是一个有利于快速判断急性水中毒的指标;(6)要注意术后水中毒的发生。
4 小结
随着宫腔镜技术的发展和手术医师手术技能的提高，使得宫腔镜手术治疗的优点更加突出，宫腔镜手术治疗适应证不断增加，但其潜在的并发症也不容忽视。急性水中毒其发生原因是由于大量膨宫液吸收入血液中，导致血容量过多，血浆渗透压降低及血钠过低，通常在手术近结束或术后数小时内发生。因此，必须加强观察，做好预防措施，控制手术时间，膨宫液吸收量，有利于预防急性水中毒发生。术中密切观察患者神志变化及精神状态，肺部体征检查，血钠，血糖等变化有助于及时发现水中毒。一旦发生急性水中毒的先兆，监测血电解质、尿量、血氧饱和度，加强生命体征、并发症观察，配合医生急救。对于宫腔镜电切术水中毒患者，只要积极预防，及时发现且能正确处理预后较好。因此临床护士在了解其发生原因及机制的基础上，掌握并发症的观察和护理，积极预防并发症的发生，让患者得到更加全面、更加专业的护理，促进其早日康复。
【参考文献】
1 丰有吉.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2008:457-458.
2 夏恩兰.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社,2001:112.
3 李金焕.宫腔镜手术常见的并发症及其处理和预防.中国计划生育学杂志，2007,10(44)：636-638.
4 Jansen FW,Vredevoogd CB,Van Ulzen K.Complications of hysteroscopy:a prospective,multicenter study .Obstetrics and Gynecology,2000，96(2)：266-270.