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【摘要】 目的 探讨手部烧伤所致畸形、功能障碍的整复手术后康复锻炼方法。方法 对烧伤后手部畸形、功能障碍患者100例进行整复术后功能锻炼。结果 手术后手的畸形得以矫正。结论 手部烧伤所致畸形、功能障碍整复手术后根据畸形部位和程度采取针对性康复锻炼，可以较好地恢复患手的外观和功能。
【关键词】 手部烧伤后瘢痕挛缩畸形;整复术;功能锻炼;护理
手部具有多关节、多肌腱、多内在小肌群、背侧皮肤薄而松弛的特点，能完成多种灵巧细致的动作。烧伤后易因瘢痕增生、挛缩导致关节屈曲或过伸畸形，轻者手功能受限制，重者丧失劳动及自理能力。整复手术为手的形态和功能恢复创造了条件，但术后功能恢复程度与功能锻炼密切相关。仅依赖手术本身改善功能，而不进行功能锻炼者，有可能使手功能退废到术前状态，使手术效果完全丧失[1]。本科对100例手部畸形患者行整复手术治疗，术后给予系统的康复训练，获得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
手部畸形患者100例，男88例，女12例;年龄4～57(平均31岁)岁;其中烧伤78例，烫伤22例;烧伤深度Ⅱ～Ⅲ度，伤后瘢痕愈合，继发瘢痕增生、挛缩畸形，部分重者甚至导致拳状手(10例)、爪形手(24例)、歪扭手(17例)等严重畸形与功能障碍，手部畸形使患手分指、握拳、掌伸、对掌、对指功能受损。
1.2 结果
经过手术治疗后，本组100例患者，其中96例术后皮瓣、植皮成活好，指间关节屈曲及掌指关节背屈畸形纠正满意，手指均整复于功能位，外形改善明显;余4例术后植皮区坏死，经换药愈合后遗留瘢痕。
2 护理措施
2.1 康复锻炼前准备
术区早期进行按摩可改善局部血液循环，软化瘢痕，预防和减少移植皮片挛缩，待拆线3～5天痂皮自然脱落后即可开始。每次按摩前35~40℃温水浸泡全手5min，同时做5指尽量分开和握拳动作，以促进血液循环，利于药物吸收和关节锻炼活动。擦干后局部涂抹软化瘢痕软膏(舒疤宁、疤痕舒)，用拇指指腹或大鱼际加压于术区皮肤表面，轻柔环形按摩，每次15min，帮助药物浸入皮下组织和关节间隙，便于开展手部功能锻炼。按摩中如药物完全吸收则及时添加，每天按摩3～4次。初次按摩由护士进行，力度适中，速度慢而均匀，患者和家属可在护士指导下练习，患者用心感受力量和速度。一般练习2～3次，掌握好力度和速度后，患者和家属即可自行开展。
2.2 康复锻炼方法
根据手部畸形情况、患者年龄、性别、体质、心态等确定具体的方案。成人患者渴望恢复功能，能积极配合锻炼，甚至由于过度锻炼而导致手的继发创伤。告知患者循序渐进，在引起轻微可耐受疼痛的情况下尽量采用主动运动和被动运动相结合的方式，将功能锻炼与日常生活活动结合起来，教导患者利用生活中的细节进行锻炼。关节伸屈幅度尽量做到有酸胀感为止，每次运动30min后休息。如锻炼时局部红、肿、疼痛，提示运动过量，应立即休息，下次锻炼时减少活动度和量。如锻炼中关节有轻微响声，随之疼痛感减轻，提示关节活动度增大，可休息片刻，下次锻炼时加大活动度和量。儿童由于怕痛而不愿主动配合、坚持锻炼，应根据患儿年龄、畸形程度、术后恢复的要求与家属共同制订功能锻炼计划，告知家长功能锻炼的重要性和不锻炼的后果[2]，手术只是为功能康复提供条件，功能锻炼是恢复手功能的关键，以指间关节伸直、掌指关节屈曲、拇指外展、对掌及握拳训练的被动锻炼为主。幼儿可在入睡时进行，白天通过弹珠游戏或玩玩具等方法，鼓励患儿做力所能及的事，尽可能达到正常的功能位置。儿童皮肤娇嫩，骨骼柔软，每次锻炼以10～20min为宜，每天多次进行，但应以患儿能够承受疼痛的程度为宜，逐渐增加强度和关节活动幅度。也可根据患儿手掌外形定制可塑夹板，有助于术后康复[3]。各部位康复锻炼分述如下。
2.2.1 腕关节
护士一手握住患者前臂近腕关节处，一手分开5指与患者手指交错握住手掌，行腕关节背伸和旋转活动，指导患者掌握动作要领后可由患者自行两手交叉完成，每次重复10遍，每天多次。腕关节的休息位背伸10°，功能位背伸20°～25°。腕关节背伸时，可增加掌指关节的屈曲，增加手的握力。
2.2.2 拇指
在拇指掌侧外展和伸直位行被动牵拉及旋转活动，使虎口软组织得到最大程度的牵拉;将示指垫于患者拇指掌指关节掌侧，拇指轻压患者拇指指间关节背侧，帮助患者行拇指掌指关节屈伸运动;将示指垫于患者拇指指间关节掌侧，拇指轻压患者拇指指尖，帮助患者行拇指指间关节屈伸运动;协助患者将拇指对掌心接触，对各手指尖接触，行对掌、对指活动，每次重复10遍，每天多次直至患者能自行完成拇指对掌、对指活动及主动外展。拇指的休息位是接近示指远端指间关节，功能位是外展、对掌位。
2.2.3 掌指关节
复位后应及早开始功能锻炼，防止术后重新发生背屈。护士将4指垫于患者4指掌侧，示指轻压患者近端指间关节背侧，保持指间关节伸直位，尽力使患者掌指关节屈曲，行手指掌指关节屈伸运动;鼓励患者手指伸直，尽力张开5指外展、内收，行掌指关节侧方运动，也可帮助患者侧分开相邻两指以增大活动度。指导患者掌握动作要领后可由患者双手互助完成，每次重复10遍，每天多次，直至患者能主动将掌指关节屈曲90°行掌指关节屈伸运动。掌指关节的功能位是屈曲135°。
2.3 日常生活活动训练
通过刷牙、洗脸、梳头、穿衣、进餐、剪指甲等日常生活活动训练，使患者尽可能恢复生活能力，提高生活质量。鼓励患者以患手为主，健手为辅。针对患者的喜好，进行书写、编织、刺绣、玩扑克等活动，不断运动手部各关节。应用橡皮筋、橡皮球等简易、平常物品进行锻炼，借橡皮筋的持续、轻度的牵引弹力，对抗性地练习手指屈伸、握拳、拇内收、外展等功能，每个动作做10～20次，是恢复关节活动功能的有效方法。平时将橡皮球握在手中，运用五指将球向不同方向旋转，可恢复手的灵巧和协调。
2.4 康复锻炼后护理
功能锻炼后，术区外用弹力手套或弹力绷带加压包扎，压力以患者能承受而不影响关节活动为准，过紧会影响血液循环，过松则起不到加压的作用。每天除功能锻炼外，其余时间均应佩戴，持续时间为6～12个月[4]，每隔20天如感觉压力减小需重新缝线以加压。手套内外面应反戴，以免缝线压迫皮肤。手部皮肤与手套间，特别是指蹼部位须紧密接触。手背皮肤薄，指蹼处皮肤柔软，戴弹力手套时可用丝巾或棉花衬垫，以防磨损。
2.5 出院后护理
术后植皮区感觉迟钝，应防止冻伤、烫伤，避免日晒以防色素沉着。手部功能锻炼应坚持6～12个月，以促进和巩固功能恢复。出院时详细记录患者的联系方式，并将科室的电话、网址告知，以便回访。指导患者术后1个月、3个月、6个月、12个月回科室复查，检查功能锻炼效果，术区皮肤的弹性、色泽，瘢痕是否增生等，针对个体情况及时给予指导。
3 小结
手部瘢痕增生易致手挛缩畸形，甚至形成拳状手、爪形手、歪扭手等严重畸形与功能障碍。多数患者在瘢痕切除之后，软组织挛缩即可松解，畸形得到矫正。拆线后尽早行局部按摩、康复锻炼、加压包扎，可预防瘢痕增生和移植皮片挛缩，使手外形得到改善，功能得到恢复。采用个体教育的方式教会患者自我照顾和康复训练的方法[5]，术后3个月内是抗挛缩与僵硬的重要治疗时期，是保证治疗效果的关键。
【参考文献】
1 鲁开化，张琳西.手烧伤再次入院整形原因分析与治疗.中华整形烧伤外科杂志，1999，15(5)：383-384.
2 黄润文，杨勋群，杨有伦.小儿爪形手的手术和康复治疗.泸州医学院学报，2007，30(5)：446-447.
3 韩军清，刘淑娟，王洪涛，等.幼儿手掌严重烧伤后功能的重建与康复.中国康复，2008，23(3)：167-168.
4 徐小红，朱静华.综合干预预防瘢痕增生患者术后复发的效果观察.护理学杂志，2005，20(16)：25- 26.
5 黄日妹，傅爱风，张友惠，等.手外伤患者阶段性个体化健康教育的实施.护理学杂志，2007，22(24)：53-54.