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伤寒( typhoid fever)是由伤寒杆菌引起的肠道传染病，临床类型多样、表现复杂、并发症多[1]。为了加强对伤寒的认识，做好病情观察与分析，从而进一步提高护理水平，现将本院2011年8月收治的1例伤寒患者的临床特点及护理体会总结报告如下。
1 临床资料
患者，女，58岁。发热14天来诊。为午后发热，最高40℃，伴有间断腹泻，大便1次/2～3d，黄稀便，近2日伴上腹痛、恶心、呕吐，腹痛在饭后发作，呕吐最多4次/d，为非喷射性，呕吐量少，有畏寒，寒战，无盗汗，无咳嗽及咽痛，无胸闷胸痛头痛，无肌肉酸痛及关节痛，小便正常。在基层医院诊断为感染性腹泻，予以依替米星静点3天，效果不佳，转入本院救治。入院时神清，语利，体温38.8℃，心率107次/min，心律齐，呼吸18次/min，呼吸节律均匀，血压106/55mmHg。入院查体：咽无充血，双肺未及干湿啰音，腹部平软，剑下轻压痛，肝肾叩痛(-)，墨菲氏征(-)，麦氏点(-)，肠鸣音4次/min，颈软无抵抗，双下肢无水肿。即刻予补液、完善各项检查及抗感染治疗。入院后患者仍持续高热在38.5℃以上，最高达40℃，4天以后偶有正常体温，1周后以后患者体温恢复正常(见图1)。患者心率在65～90次/min之间，相对缓脉，ECG示窦性心律，非特异性T波改变。间断少量腹泻，最多5～8次/d，便常规：黄稀便，潜血阳性，未见血球及其他，细菌培养(-)，难辨梭菌培养(-)。入院后3日及3周2次复查便常规均未见异常。尿常规：尿胆原±、酮体±、潜血1+、蛋白质2+、白细胞2～3/HP、红细胞0～1/HP。超声示肠间少量积液，余未见明显异常。腹部CT示回盲部及邻近回肠肠管改变，脂肪肝，腹盆腔少量积液。胸X线片未见异常。肠镜示末段回肠及大肠多发溃疡、糜烂，原因待查，结核?感染?IBD? 肠镜病理示：末端回肠及结肠广泛溃疡，局灶可见纤维素渗出，并可见隐窝脓肿。固有膜及黏膜下层内散在及小灶状宽胞浆组织细胞浸润，但未见典型肉芽肿形成，抗酸染色(阴性)。血常规白细胞波动在(3.67～6.89)×109/L，血小板最低43×109/L，嗜酸粒细胞自发病至体温正常期间均消失。肝功ALT 51～59U/L，血钾最低降到2.88mmol/L，血钠最低降到126mmol/L，血氯最低降到92.8mmol/L。肥大外斐试验入院当天及1周后均正常，3周时复查伤寒鞭毛弱阳性。血培养为伤寒沙门菌。住院期间予联合交替抗感染(三代头孢、氨基糖苷类、碳青霉烯、甲硝唑)及支持治疗。2周后复查各项指标均正常，无腹痛、腹泻等症状，已停止发热近一周，给予带药出院，随访8个月未见异常。图1 入院后患者体温变化
2 急救与护理
2.1 高热的护理
所有伤寒患者均有发热，而且急性期多为高热，伴有相对缓脉，此表现与伤寒杆菌释放脂多糖内毒素激活单核吞噬细胞释放白细胞介素- 1 和肿瘤坏死因子等细胞因子有关。
2.1.1 评估患者热型
本例患者发热14天后转入本院治疗，入院前3天为稽留热，最高可达40.4℃，伴有乏力、纳差、腹胀，头痛、肌肉酸痛、表情淡漠。第4～5天为弛张热，第6～8天为间歇热，第9天后体温恢复正常。
2.1.2 降温方式的选择
高热是本病最主要的表现，且易诱发各种并发症的发生，故应根据热型积极采取相应降温处理，即遵循物理降温为主，药物降温为辅的原则，一般都是在物理降温效果欠佳时才遵医嘱配合药物降温，使体温保持在38～39℃。本例患者入院后前3天内是稽留热型，体温常在39℃以上，昼夜间体温变动范围较小，一般上午体温较下午低，但24h内变动不超过1℃。处于此期的患者，使用30%～50%酒精或32～34℃温水擦浴，与擦浴交替给予头部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋，冰袋用毛巾包裹，以防冻伤，每1～2h更换一次，以保持降温效果。患者体温高于40℃时遵医嘱口服泰诺林一片。患者处于弛张热型时，一天中体温变化大，在不超过39℃的情况下，一般以观察和补充水分为主，此期未使用药物降温。患者处于间歇热型时，体温只有一次达到39.5℃，体温在38℃以下一般不予处理，体温39℃以上时，给予适当的物理降温，此期未使用药物降温。
2.1.3 降温效果的观察及注意事项
首先予以温水擦浴，注意水温不能过低，防止高热患者突然冷水擦浴使皮肤血管收缩，大量血液集中头部引起充血，同时给头部置冷水袋，以保持降温效果。在酒精擦浴过程中要注意观察反应，如出现寒战、面色苍白、脉搏或者呼吸异常应该立即停止擦浴并报告医生。高热期禁止用大量退热剂，防止大量出汗体温骤降引起虚脱。采取物理降温或药物降温处置后，应在30min后复测体温1次，做好记录，如体温逐渐下降应注意观察患者有无大汗淋漓， 软弱无力等现象，如有以上虚脱现象应给予保温，饮温开水，血压低时给予静脉补液。鼓励患者多饮水，每天约给2000～ 3000ml，以利于毒素排泄。应密切注意监测体温，体温在38℃以上每4h测1次，39 ℃以上应每2h测1次，40 ℃以上应每1h测1次。
2.1.4 发热期间并发症的防治
2.1.4.1 电解质紊乱是发热及腹泻患者常见的并发症。患者入院时血钾3.87mmol/L，血钠132.3 mmol/L，血氯97.6mmol/L。患者长期高热再加上入院后间断腹泻，住院期间血钾最低降到2.88 mmol/L，血钠最低降到126mmol/L，血氯最低降到92.8mmol/L。遵医嘱给予静脉补液，同时指导患者多吃含钾的食物如:香蕉、枣、海带、各种豆类等。饮食应偏咸如：喝粥时多吃咸菜等。在日常治疗护理过程中观察患者有无全身乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腱反射减弱或消失、心律失常等症状，及时通知医生。
2.1.4.2 口腔护理
高热使交感神经兴奋增高，唾液生成和分泌减少，维生素消耗增多，可出现口腔黏膜干燥，黏膜上皮脱落， 有利于细菌生长， 故高热患者容易患口腔溃疡、舌炎，口腔炎等，所以要注意保持口腔清洁，多饮水，饭后刷牙，同时嘱患者用生理盐水或温开水漱口3～4次/d，以达到清洁口腔的目的。
2.1.4.3 皮肤护理
20%～40%伤寒患者的皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，分批出现，主要分布于胸、腹部，也可见于背部及四肢，多在2～4天内消失。入院时患者全身未见皮疹及出血点。住院期间患者退热伴有大量出汗，由于汗液中除含有99%的水分外还含有有机物和无机盐，水分蒸发后这些有机物和无机盐沉积在皮肤上可引起汗腺阻塞，汗液刺激皮肤易引起皮肤瘙痒。患者大量出汗后应及时更换衣服、洗澡或擦浴、安慰患者，让其感到清洁舒适。急性期及发热期间应绝对卧床休息，给予每2h更换体位，防止压疮发生。患者入院后间断腹泻，给予便后及时温水清洗肛周，同时局部涂鞣酸软膏加以保护皮肤。
2.2 隔离
伤寒是由伤寒沙门氏菌引起的一种全身感染，人是唯一的宿主和传染源，常常通过粪便污染食物和水导致本病传播。伤寒可发生于任何季节，但以夏秋季多见。此种患者应给予消化道隔离。患者住院后给予具备独立卫生间的单间，进行隔离。患者入住院期间物品专人专用，入院后各种排泄物需加入3000mg/L含氯消毒剂放置120min后倾倒刷洗。每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭物体表面及地面2次。患者及家属进行消毒隔离宣教，使其学会如何进行床旁及消化道隔离的方法，如何使用避污纸及正确的洗手法等，彻底消灭传染源，切断传播途径，防止交叉感染。按肠道传染病隔离标准，隔离期为症状消失后15天或连续2次(间隔3～5天)粪、尿培养阴性。患者出院后对床单位、物品及病室进行终末消毒，2000mg/L含氯消毒液擦拭物体表面及地面，紫外线消毒1h，开窗通风。
2.3 饮食
伤寒患者发病期间常常伴有高热，且持续1～2周。高热期间，患者热量及营养消耗很大，因此加强饮食管理，给高热量、高营养、高维生素、易消化、纤维少渣或无渣的饮食，以流质或半流质饮食为主，多进水分。热退后1周根据病情进食低渣半流质或软食。加强卫生宣教，嘱患者少量多餐，不宜过饱，避免生、冷、硬、粗食物，以免加重胃肠道负担，诱发并发症的发生。保证每日液体入量2500～3000ml。
2.4 病情观察
密切观察病情变化：定时观测患者意识状态、生命体征的变化;密切注意可能出现的并发症的早期表现，及时通知医生处理。准确记录大小便情况，如出现黑便要注意肠出血，要及时补液积极止血治疗;如出现剧烈下腹痛，要注意肠穿孔;如果出现意识改变注意中毒性脑病，应立即降温、降颅压治疗;如出现心悸、呼吸频率增快，则应注意心衰、肺水肿、中毒性心肌炎，及时做好抢救准备;如出现血压下降要注意感染休克，及时补充液体及使用血管活性药物;观察消化道症状如：恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，及时了解患者肝功能情况，给予保肝治疗。
2.5 并发症的护理
2.5.1 血小板减少
本例患者入院时血小板101×109/L，住院治疗期间最低降到43×109/L，直到患者体温恢复正常后5日，血小板才恢复到203×109/L，凝血酶原活动度40.4，D-二聚体定量3.05。患者住院后，高热期伴有意识迟钝，绝对卧床休息，病床加床档，如厕有人陪同。告诉患者刷牙动作应轻柔，牙刷应选择柔软的，减少刺激，预防牙龈出血。治疗操作也要动作轻柔，按压时间适当延长，避免皮下出血。恢复期可适当在室内活动，应以不感劳累为宜，动作应缓慢，避免剧烈活动，谨防跌倒或摔伤。
2.5.2 中毒性肝炎
本例患者表现为ALT 、AST、ALP、LDH均有不同程度的升高。入院后经抗生素(头孢哌酮舒巴坦)及保肝(葡醛酸酯、谷胱甘肽、甘草酸二胺等)治疗，1周后各项指标明显好转，2周后恢复正常。
2.5.3 肠出血
肠出血是伤寒较为常见的并发症，发病率约为2.4%～15%，多见于病程第2～3周[2]。有腹泻者肠出血机会较多。在护理中我们做到严密观察生命体征及大便颜色改变，患者出现腹痛时，注意观察疼痛的性质及变化。本例患者入院后第3天开始出现腹泻，最多5～8次/d，便常规检查：黄稀便，潜血阳性，未见血球及其他，入院1周后两次便常规检查均为黄稀便，潜血阴性。住院期间未有肠出血及肠穿孔等并发症发生。
2.6 心理护理及健康指导
伤寒患者中，半数以上是出外打工者或远郊区县，他们语言不通，远离家乡，远离亲人，加上对伤寒疾病的认识不足，住进医院后情绪低落，容易产生紧张恐惧心理，有时不能主动配合检查治疗。帮助他们了解伤寒的基本知识及饮食在治疗中的重要性，使患者消除紧张恐惧心理，热情安慰患者，让其明白医患合作、情绪稳定对疾病恢复的重要性，强战胜疾病的信心， 使其积极配合治疗，争取早日康复。指导患者和带菌者正确进行消化到隔离，做好饮水、食物、粪便的卫生管理及防蝇灭蝇工作，注意个人卫生。嘱患者出院后仍应休息1～2周，逐渐增加活动量和工作量，避免粗纤维和多渣饮食，定期复查。交代带菌者不可从事饮食服务工作，需用抗生素治疗等[6]。
3 讨论
伤寒为一种肠道急性传染病。临床上以持续高热，相对缓脉，肝脾肿大，皮肤斑疹为主要表现，结合有关实验室检查，特别是粪便、血液培养，肥达氏反应结果，诊断并不困难。近几年由于发病率降低，又由于伤寒是急性起病，临床症状不典型及确诊需要有关实验室检查，在一定程度上造成早期诊断有一定困难。本例患者合并有明显的肝功损害及血小板较少，给临床治疗及护理增加了难度。文献报道24%伤寒病例有血小板减少，一般较轻，仅少数有严重血小板减少，伴出血表现，其发病机制被认为是伤寒杆菌及其内毒素引起血管内凝血所致，亦有人认为是免疫因素引起，血小板本身有C3b受体，伤寒杆菌与抗体形成免疫复合物过程中激活补体，然后C3b与血小板C3b受体结合导致血小板凝集[3～5]。伤寒患者会有出血倾向，如肠出血，故在护理方面我们密切观察病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、精神状态、腹痛、腹胀、大便颜色及形状等，评估腹部有无压痛及其部位、性质、程度，有无腹膜刺激征及伴随症状。如生命体征、面色、神志改变或出现腹痛、便血等，立即报告医师及处理。肝功损害是伤寒的另一个常见并发症，发病率为12.8%～60%。主要原因为伤寒杆菌内毒素致体内释放肿瘤坏死因子等细胞因子损伤肝脏所致，临床表现较轻，1～2周均恢复正常[2]。伤寒引起的肝损害是伤寒疾病在机体发生与发展过程中的一部分，预后良好，选用敏感的抗生素，肝组织局部内毒素水平迅速下降，是伤寒性肝炎迅速恢复的主要原因。
【参考文献】
1 Zaki SA.Typhoid fever and viral hepatitis .Indian J Pediatr，2009，76(6)：658.
2 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2008.
3 超前.内科讲座.北京：人民卫生出版社，1982：176.
4 Miro-Quesada M.Johns Hopkins Med J，1981，148(2)：73.
5 郭熙哲，张少安，吴传宗.全血细胞减少528例分析.临床血液学杂志，2001，14(3)：122-123.
6 任丽萍.伤寒住院病人的健康教育体会.护理研究，2009，16(6)：95-96.