应用3DMAX补片行腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术的手术配合

【摘要】  目的 探讨应用3DMAX补片行腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)手术配合的体会，总结护理经验，提高护理质量。方法 回顾分析86例应用3DMAX补片行TAPP的手术配合。结果 应用3DMAX补片行TAPP治疗的患者具有术中出血少、术后疼痛轻、切口小、恢复体力活动早、住院时间短、复发率低等优点。结论 周到、细致的护理配合是保证手术顺利进行的关键和保障。

【关键词】  腹腔镜;疝修补;3DMAX补片;手术配合

　　随着新的外科器械的出现和发展，以及现代人微创理念的影响，腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)也应运而生。腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)是腹腔镜疝修补术的经典术式，因其损伤小、术后恢复快的优势得到广泛应用[1]。本院于2010年10月-2012年3月使用法国Aspide公司生产的3DMAX补片行TAPP86例，无严重并发症，临床疗效甚佳，现将手术配合报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组86例，男79例，女7例;年龄25～73岁(平均56岁);无手术禁忌证。均采取气管插管静脉复合麻醉，手术皆顺利，术前完善各项检查，了解心肺重要器官的功能。

　　1.2 结果

　　86例均成功完成TAPP，手术时间40～85min，平均50min;术后排气时间1～2天;术后平均住院2天。术后阴囊血清肿3例，皮下气肿7例，术后1天随访皮下气肿消失，无高碳酸血症、无CO2潴留。随访1～16个月，无病例复发。

　　2 术前准备

　　2.1 病人准备

　　术前1天到病房首先通过查阅病历及与主管医生联系，了解患者的一般情况和生命体征，收集患者相关资料;然后再探访患者，向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，了解患者全身情况及血管充盈度，询问患者的不安和担心的情况，告之其手术治疗的目的、优点，消除疑虑，树立信心，以良好的心理状态迎接手术和麻醉。访视结束，根据获得患者相关疾病资料制订护理措施。

　　2.2 房间准备

　　于术前60min打开层流开关，调节室温在22～25℃之间，湿度40%～60%。

　　2.3 器械准备

　　(1)仪器设备准备：腹腔镜监视器、冷光源、高频电刀、超声刀。(2)常规腔镜器械准备：30°高清镜、冷光源、气腹管、电凝线、吸引器头、分离钳2把、无损伤抓钳2把、剪刀、10～12mm穿刺器、5mm穿刺器。(3)特殊物品准备：3DMAX补片。

　　3 手术配合

　　3.1 巡回护士配合

　　3.1.1 安置体位

　　患者取平卧位，手术时主刀者位于患者患侧的对侧，扶镜者位于手术台头端，洗手护士与主刀者同侧。将显示器置于患者足下偏患侧处。

　　3.1.2 建立静脉通道

　　选择上肢静脉且避开桡动脉处，尽量选用患侧静脉，方便手术医生操作。

　　3.1.3 连接和使用腹腔镜仪器设备

　　铺好单后，熟练、准确地连接仪器设备，打开显示器、摄像头、冷光源和高频电刀，根据手术需要调节高频电刀频率，气腹机压力设定为10～13mmHg，将电刀脚踏放置于主刀脚下位置，吸引器、超声刀放置于主刀同侧。

　　3.2 器械护士配合

　　(1)提前洗手，检查腹腔镜器械的完整性，装备好穿刺器，与巡回护士清点各物品，连接各管路并妥善固定。(2)建立人工气腹，配合主刀医生采用安全套管进行穿刺建立气腹。脐孔置30°镜为观察孔(10mm穿刺器)，双侧腹直肌外侧，脐下水平各一切口为操作口(患侧置5mm穿刺器，健侧置12mm穿刺器)。(3)常规探查腹腔，检查腹腔内有无其他脏器的器质性病变。(4)递上一把无损伤抓钳，钳夹住疝囊将其拉进腹腔，在疝囊上方切开腹膜，安装并测试好超声刀，分离周围疏松组织，分离扩大腹膜前间隙，游离疝囊与精索之粘连。(5)将预量好的3DMAX补片卷成卷，经12mm穿刺器放入腹膜前间隙，用一把无损伤抓钳和一把分离钳将补片展开后，以内环口为中心，于腹膜外完整覆盖耻骨肌孔，以2-0可吸收线连续缝合腹膜。(6)常规以1-0可吸收线缝合戳孔，术毕。

　　4 体会

　　4.1 做好术前访视。此手术是新开展的微创手术项目，患者及家属对此手术缺乏了解和认识，常具有紧张和恐惧心理，因此，在术前一日应仔细向患者解释手术过程和手术的优越性，使他们摆脱焦虑、恐惧心理的困扰，以平静的心情接受手术治疗。

　　4.2 腔镜手术开始前，要连接和调试各种设备仪器。据我们的经验，上台后5～10min是洗手护士、巡回护士最为忙碌的时候，所以洗手护士要提前上台做好准备工作，将各种导线分类放好，有条不紊地连接各类导管，节约手术时间。

　　4.3 术中主刀及扶镜者均站于患者健侧偏床头处。因此，尽量选择患者患侧上肢静脉，健侧手臂内置与身体平行，扩大医生手术操作空间。扶镜者位于患者床头，术中应在头架上加盖无菌巾单，保证足够的无菌区域。

　　4.4 建立人工气腹。注气过程中注意气腹机上显示的压力、流量，观察腹部膨隆情况。

　　4.5 观察孔建立后调整体位至头低足高位。调整体位时应及时提醒麻醉医生，并注意头部不可过低，防止影响血压;也应注意床尾抬高时与托盘的距离，防止足部受压。

　　4.6 超声刀使用。超声刀具有切割精细、止血牢固、可控性强等优点，使手术更为简便、安全、可靠，在本手术中常规使用，主刀医生在使用超声刀间隙，洗手护士应及时取回，将其刀头上的血痂、组织清理干净待用，避免影响超声刀的使用效果。

　　4.7 为避免术后的复发，补片的大小和固定非常重要。补片要足够大，覆盖缺损区[2]。3DMAX补片的设计是补片与耻骨肌孔完全一致的立体形状，具有三个优点：够大、够深、够贴合，在复发性疝、双侧疝和隐匿疝的修补中尤其有优势。

　　4.8 由于腹内压的作用和3DMAX补片本身的三维立体塑形结构使补片固定于原位，无需钉合固定。使用前检查3DMAX补片的有效期及包装完整性，护士应与手术医生再次核对;手术中严格无菌操作;术后留标签于病历中，同时做好置入物登记工作。

　　4.9 腹腔镜设备昂贵，器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，要保护好导光纤维及镜头，稳妥牢固，防止落地，导光纤维打圈勿太小，以免折断导光束，要自然盘放，镜面不能碰撞受压，以防损坏。使用后要仔细清洗干净，要特别注意管道、关节和锐利部分的清洗，带腔的器械要用水加压冲洗干净，外表擦干后吹干，最后将各器械部件安装好，以防遗失，并放置于固定位置。

【参考文献】
  　1 谢学羿，林唯栋，温顺前，等.经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)502例.中国微创外科杂志，2011，11(7)：585-586;595.

　　2 安文伟.腹腔镜成人腹股沟疝修补术(附157例报告).中华现代外科学杂志，2006，11(3)：1836-1837.