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喉癌是颈部恶性肿瘤之一，近年来有日益增多的趋势，手术是目前最主要的方法。喉癌侵犯到颈段食管，不仅要将全喉切除，还要切除一部分食管，取一段空肠代替颈段食管以维持其功能。
1资料与方法
1.1一般资料患者，男，62岁。主因吞咽困难伴疼痛10个月余。近5个月来，自觉吞咽逐渐加重，且呈持续性，并吞咽疼痛及进食呛咳加重，同时出现消瘦。经门诊各项检查，以下咽环后区颈段肿瘤收入院。
1.2手术方法(1)患者仰卧位，气管插管行静脉复合麻醉，待麻醉满意后，垫肩头后仰，常规消毒铺单。(2)皮下局部浸润麻醉，行经前“U”形切口，两侧至胸锁乳突肌前缘并向上延续至下颌角，中点向下做竖切口直达胸骨上窝。(3)沿胸锁乳突肌前缘切开颈深筋膜，向外牵拉胸锁乳突肌，分离颈鞘淋巴结及周围脂肪结缔组织，向上至颌下腺下缘，向下至肩胛舌骨肌上，完成左右侧Ⅱ、Ⅲ区淋巴结清扫。(4)向外翻起经前带状肌，分离甲状腺并于峡部切开，断缘缝扎，锐齿拉钩牵拉甲状软骨向左侧转动，分离甲状软骨板，切断咽下缩肌及右侧甲状软骨上角，剥离子将梨状隐窝黏膜从甲状软骨背面分离，同法分离左侧梨状窝黏膜。自第2气管环上缘切断气管，向上提起气管断端，分离气管后壁与食道入口处前壁至环后区，并从此处切开黏膜进入下咽腔，见声带及环后区肿胀，沿安全缘切除喉体及颈段食管上部，于口底切缘及余食道上段切缘切取标本送冰冻病理。(5)分离一侧甲状腺上动脉及静脉以备血管吻合。(6)暴露腹部，常规消毒铺单。经左上腹腹直肌外缘切口，长约8cm逐层切开进入腹腔。仔细观察空肠血管弓，距屈氏韧带40cm小肠血管弓之动、静脉直径分别为2mm、3mm，游离该段肠襻，切断该段肠管及肠襻之血管弓，移至无菌冰盆。(7)动脉插入套管针，UW液开始灌注，滴速满意，离体肠管静脉充盈并有UW液流出，10min内持续灌注约300ml UW液，停止灌注(肠管颜色呈苍白色)。修正动静脉残端以备吻合用。(8)取灌注好的游离空肠按自动蠕动方向放置于颈部，将其动静脉分别与甲状腺上动静脉吻合，两血管近端分别用血管夹阻断血流，远端分别用1号线结扎，离断两血管，用肝素盐水冲洗断端，再用含5mg肝素的盐水注入静脉。用8个0的显微线将两断端做间接缝合，放开血管夹，见动脉端搏动良好，并可触及明显震颤。(9)吻合好后可见肠管蠕动及血运良好，将咽腔及游离空肠上段缝合，再将游离空肠下段与食道上段切缘吻合，可吸收生物膜妥善止血，缝合颈鞘术腔及经前带状肌。(10)将皮缘与气管断端缝合固定。作永久造瘘口。口底及双侧颈动脉鞘各放入2根负压引流，逐层缝合，加压包扎。麻醉醒后更换12mm金属套管。(11)腹部切断的空肠两端用3/0可吸收线连续双侧缝合，关闭系膜裂孔。清点器械，辅料无误，切口用布比卡因20ml浸润，逐层缝合腹壁，包扎切口。
2手术护理
2.1术前护理
2.1.1术前讨论术前一日巡回护士及器械护士参加病区术前讨论，并做好记录，向医生确认第二天使用的特殊器材及要求。充分了解患者病情及全身情况，做好术前准备。
2.1.2术前访视应避开治疗和用餐时间，访视时间不宜过长，以10~15min为宜。与患者交谈时，应正视患者，用通俗易懂的语言。首先自我介绍，问候患者，说明访视的目的。向患者介绍手术室的环境，告知患者从进手术室到离开手术室的大体过程，如：手术大致所需时间，手术的体位，麻醉诱导、手术的大致步骤及可能出现的不适情况等。询问患者的不安和担心的事情，针对性给予正确语言疏导。尽量多用鼓励性、安慰性语言，使其树立其信心。向患者说明术前禁饮食、灌肠、下胃管的重要性等情况。对于术前就有语言交流障碍的患者，可以叮嘱患者用手势或文字交流。全喉切除患者最担心的就是自己失去发音功能，可安抚患者通过各种手势、书写、食管发音、电子喉、人工喉等重新获得交流和发音功能，参与社会交流。
2.2术中护理(1)护理人员按患者安全核查表到病区与责任护士进行床旁核对，检查术前准备工作是否完善，无误后可将患者带入手术间。(2)患者入室后巡回护士、主管医生、麻醉医生一起核对患者的各项信息，无误后，协助患者脱衣、躺到手术床上，并用薄被给患者遮挡保暖。(3)老年人由于所患疾病及机体功能的减退，手术时间较长易发生压疮。术前取得患者配合，在易受压处贴上防压贴，如：肩胛部、骶尾、肘部、足跟处等。术中根据手术部位的不同，进行向一侧摇床，为了防止摩擦力而导致的压疮，可在髋关节后方贴上防压贴。术中每隔2h，可将患者的臀部及脚踝抬起1min，解除一下一直受压的部位。(4)老年患者血管弹性较差，应选择合适的静脉血管在进行穿刺。协助麻醉医生进行股静脉及动脉穿刺，并妥善固定以防滑脱。(5)协助麻醉医生进行气管插管静脉复合麻醉。待麻醉满意后在进行导尿，体现了以病人为中心的人性化护理，减轻了对患者的疼痛，克服了患者清醒时紧张与害羞的心理，也提高了导尿的成功率并减轻了对尿道黏膜的刺激。为了准确计算尿量，在引流管下面连接 50ml的注射器，术中每隔1h释放1次尿管，准确记录，术后加在一起算总出量。(6)术前在手术床单下铺复温毯，以便观察患者的体温，及时得到良好的控制。(7)术中严格遵循无瘤原。由远至近，先清扫淋巴结，后在处理肿瘤部位。先结扎肿瘤的出入血管，在锐性分离肿瘤组织。肿瘤切除后，立即更换手套，术野周围加盖治疗巾，所有被肿瘤污染或可疑污染的器械纱布全部撤离，更换新的器械及纱布。术野先用碘伏消毒，再用蒸馏水冲洗。(8)吻合肠管与甲状腺动静脉时，在肠管边放置无菌冰，防止肠管坏死，并间断性地用肝素液冲洗断端，防止血栓的形成。及时观察肠管的颜色及蠕动情况。
3麻醉苏醒期护理
(1)躁动是全麻恢复期的严重并发症之一，虽然躁动不安只是短暂的，但确可引起意外性伤害等严重并发症，若处理不当，甚至可危及患者生命[1]。为了防止意外的发生，在苏醒期，护士要守在患者身边，严密观察生命体征及病情变化，必要时协助麻醉医生正确使用束缚带固定患者的肢体。喉癌患者可因气管导管、胃管、尿管及苏醒后更换金属套管的刺激引起不适，因此术前访视时，便告知患者苏醒时会因胃管、尿管气管导管出现的不适，是属于正常现象，要尽可能地配合，术后根据情况再逐一拔出。在全麻恢复期适当地给予心理舒适护理，如轻轻地握住患者的手，呼唤患者的名字，向患者说明手术情况，使其放心，让患者感受到医护人员的关心和体贴，从而使其产生安全感，减少躁动[2]。(2)协助麻醉医生密切观察患者的瞳孔、神经反射、脉搏、血压、呼吸等来估计麻醉深度。如：观察患者的瞳孔较小，浅反射消失，脉搏慢，呼吸深而均匀表示麻醉程度比较深，短时间内不会苏醒。反之，瞳孔较大或者正常，睫毛反射存在，眼球转动灵活，脉搏略快，血压上升，呼吸浅速不规则，表示患者即将苏醒。此时护士要加强巡视，注意患者安全，防止坠床[3]。
4术后护理
术后密切观察患者病情变化，防止并发症的发生(如：坠积性肺炎、出血、吻合口漏等)，如有异常及时通知医生，及时处理。喉癌患者术后不能进餐，每日应从静脉补充足够的营养，并严格记录24h的出入量。
【参考文献】
1安刚，薛富善.现代麻醉学技术.北京：科学技术文献出版社，1999:530-532.
2余珍.全麻恢复期躁动原因及护理.中华现代护理学杂志，2010，7(2)：191-192.
3管秀红.小儿全身麻醉术后苏醒期的护理体会.中外健康文摘,2009，6(9)：171-172.