胰十二指肠切除术完全性胰液外引流的观察及护理

【摘要】  目的总结预防胰十二指肠切除术后胰瘘的护理措施。方法回顾性介绍2004年1月—2011年12月35例胰十二指肠切除术病例的病情观察及护理疗效经验。结果35例中均无胰瘘发生。术后发生肺部感染9例，腹部伤口感染6例，其中2例合并切口裂开，右胸腔积液2例，胰腺残端出血、腹腔脓肿、胃排空延迟各1例。结论采用完全性胰液外引流同时加强病情的细致观察和精心护理,对于预防和处理胰十二指肠切除术后胰瘘是非常重要的。

【关键词】  胰十二指肠切除术;胰瘘;引流;护理

　　胰十二指肠切除术是普外科常见手术，由于手术涉及器官多、范围广、时间长，术后并发症多，尤其以胰瘘最为常见及棘手，常常会产生严重后果甚至危及生命。本科自2004年1月—2011年12月共行胰十二指肠切除术35例，由于采取了完全性胰液外引流，同时加强护理观察及措施的落实,取得了较满意的疗效。现将护理体会报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组35例，男21例，女14例;平均年龄54.6岁;胰头癌7例，十二指肠癌2例，壶腹部癌26例。以上病例均经过术后病理检查确诊。

　　1.2手术方式 本组病例均在气管插管全麻下行胰十二指肠切除术，在消化道重建前，首先把硅胶管(与主胰管等粗或稍粗的硅胶管)插入胰管深度约4~5cm,0号线围绕胰管断端做烟包缝合3~4针，抽紧烟包缝合结扎，使胰管贴近硅胶管。确保胰液无外渗及导管无滑脱。距胰肠吻合口约15cm处经空肠引出体外，然后进行child式消化道重建[1]。

　　1.3结果本组35例，均无胰瘘发生。术后发生肺部感染9例，腹部伤口感染6例，其中2例合并切口裂开，右胸腔积液2例，胰腺残端出血、腹腔脓肿、胃排空延迟各1例。

　　2观察及护理

　　2.1胃管观察术后当天引流出100~300ml褐色液体，以后每日量渐多，颜色变为黄色，拔除胃管前每日抽取胃液进行淀粉酶测定。术后如发现引流不畅，可用生理盐水10~15ml缓慢低压冲洗胃管,每日2次。推注时如遇阻力不可强行注入,以防吻合口破裂，也不宜强力回抽以防吻合口周围黏膜出血。注意：术前胃管置入深度要长些,约55~60cm，以使胃管头端置于各吻合口附近,通过充分引流减少胃肠内液体对吻合口的压迫。术后肠蠕动未恢复前禁止将胃管向外拔出或拔出后又重新插入。

　　2.2腹腔引流管观察术后当天引出100~400ml血性引流液，以后每日减少，颜色变为黄色，术后第7~8天拔除。每日正确留取腹腔液进行淀粉酶测定，正常情况下腹腔引流液为血性液,不应含有淀粉酶,如术后5~10天,腹腔引流液增多,淀粉酶值增高伴有腹痛应疑为胰瘘。加强观察每天引流液的量及性质。

　　2.3胰引流管观察术后当天引流出清亮胰液30~60ml，以后每日量增多，禁食期间约为300~500ml/d，术后3~5天开始进食，进食后800~1300 ml/d，术后2周左右拔除胰管。胰瘘多发生在术后5~7天，如出现突发性上腹部剧痛,继而发热、黄疸加重,胰管无胰液流出,腹腔引流管引出胰液，说明胰瘘。胰引流管较细，为保持胰液引流通畅,要保持有效的负压引流, 自上向下经常挤压引流管,防止堵塞。胰管引出皮肤处用胶布妥善固定，做好标志,翻身防止扭曲、受压。下床活动时应防拽出、逆流、脱出移位或敷料被拉扯,勿扭曲或折叠引流管。观察胰管引出处皮肤情况，有无渗出液。严密观察胰管引流情况,每天更换引流袋,严格无菌操作,观察引流液的量及性状,并做好记录。

　　2.4观察出血包括切口出血、胆道出血及应激性溃疡出血，胰十二指肠根治术,因手术范围大、吻合口多,最易出现腹腔内出血, 临床主要以失血性休克症状出现及腹腔引流管排出少量鲜红色血性液为判断依据。本组1例术后8h腹腔引流管流出鲜红色液体200ml,即给止血芳酸0.4g加5%葡萄糖250ml静滴,立止血1kU im后,未再出现出血症状。应严密监测心率、血压、尿量的变化,及早发现先兆。

　　2.5呼吸道护理由于术后卧床时间较长,手术采用气管插管麻醉,又因伤口疼痛,患者惧怕咳嗽、咳痰,易造成阻塞性肺不张及感染。鼓励患者早期床上活动,术后2h生命体征平稳即开始给予翻身、拍背q4h,鼓励咳嗽,尽量排痰,深呼吸;常规给予沐舒坦30mg超声雾化吸入每日2次,对痰液粘稠者,可增加雾化吸入次数,防止肺部感染;保持口腔清洁湿润，胃肠减压期间，予以冷开水漱口q4h，减轻胃管引起的不适。

　　2.6营养支持本组多为肿瘤等消耗性疾病，术前均有不同程度的营养不良，以及术后禁食、引流管引流、感染发热、组织修复等皆导致蛋白质分解代谢亢进，出现负氮平衡，易发生感染、伤口不愈合、切口裂开、水肿等，故均给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时给予肠外营养，输全血、血浆、白蛋白。注意观察用药作用及不良反应，并向家属交待注意事项，进食后实行少量多餐, 观察食欲情况、摄入量,大便性状、次数, 保持稳定的血糖值。

　　3讨论

　　胰十二指肠切除术已成为胰头区域肿瘤的标准治疗术式，在普通外科比较常见而且难度较大的术式，其手术并发症多，其中胰瘘最常见，其发生率为25%。胰肠吻合口瘘发生后，被激活的胰酶漏入腹腔，腐蚀和消化周围组织引起腹腔内不易控制的严重感染或出血，导致死亡高达40%以上[1~3]。因此，预防胰十二肠切除术后胰瘘是降低围手术期死亡的关键所在，加强手术前后病情的细致观察和精心护理是非常重要的。胰十二指肠切除术完全性胰液外引流，把胰腺外分泌的胰液完全引流出体外，使到各吻合口尤其是胰肠吻合处处于“无胰酶状态”，从而使吻合口不被胰腺分泌的胰酶进行自我消化，防止胰瘘的发生[4]。因此，术后胰引流管的护理尤其重要，确保胰引流管固定，做好标识及防脱管告知，防止堵塞、脱出、移位或敷料被拉扯,勿扭曲或折叠引流管，保持引流通畅。胰十二指肠切除术后,护理重点是保持各引流管通畅并密切观察引流液的性质、色、量及生命体征。不容忽视的是感染的预防，本组病例出现肺部感染9例，伤口感染6例，术后体温升高是常见现象,体温持续升高达39℃以上应考虑感染的发生。护理人员要严格执行各项无菌操作,术后予以足量合理抗生素来预防感染。加强呼吸道护理及营养支持同样重要。本组病例均因及时发现病情,给予积极治疗和精心的护理后康复出院。

【参考文献】
  　　1吴国忠，刘华安，姜杰，等.完全性胰液外引流预防胰十二指肠切除术后胰瘘.中国现代手术科学杂志，2005，9(3)：225-227.

　　2徐泽宽，苗毅，蒋奎荣，等.手术在胰十二指肠切除术后并发症处理中的疗效.中华肝胆外科杂志，2007，13(3)：171-173.

　　3郑永波，奇生伟，徐振辕，等. 胰十二指肠切除术后胰瘘预防的研究进展白求恩医学院学报，2007，5(2)：95-96.

　　4吴国忠，姜杰，庞绍春，等. 完全性胰液外引流预防胰十二指肠切除术后胰瘘的机理分析. 中国现代手术科学杂志，2011，8(4)218-220.