小儿泌尿外科腹腔镜围手术期的护理

【摘要】  腹腔镜作为一项微创技术应用于外科领域取得很大的进展，小儿对麻醉和开放手术的耐受能力差，所以小儿泌尿外科中开展腹腔镜手术可以减轻开放手术给小儿的痛苦。但小儿的解剖结构和生理特点和成人的不同，小儿的腹腔空间小，必须术前留置胃管、导尿管以最大限度的缩短胃和膀胱所占的空间，给术者留足够的腹腔内操作空间，防止术中损伤邻近的脏器、血管或神经，术中以及术后严密监测生命体征将有助于防止高碳酸血症、低氧血症的发生。

【关键词】  小儿;泌尿外科;腹腔镜;围手术期;护理

　　近年来,随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜已应用于小儿泌尿外科的肾盂成形术、肾切除术、输尿管息肉切除术、输尿管切开取石术以及肾囊肿去顶术等。它具有创伤小、恢复快、并发症少、瘢痕小等优点。虽然腹腔镜手术具有传统开放手术不可比拟的优点，但毕竟会给患儿和家属带来焦虑、恐惧、失眠等心理反应。这些不良的心理反应会导致患儿术中精神状态差，对手术和麻醉的耐受力降低，从而增加手术的风险性和影响术后的康复[1]。因此，做好围手术期的护理至关重要。本文简要论述小儿泌尿外科中腹腔镜围手术期的护理。

　　1护理

　　1.1术前护理

　　1.1.1术前心理护理腹腔镜作为一项新技术具有传统开放手术不可比拟的优势。术前应向患儿家属讲述其创伤小、恢复快、并发症少等优点。让患儿家属配合医护人员共同给予患儿心理支持，以便消除患儿术前的焦虑、恐惧感。另外，护士在进行静脉穿刺等一些有创的操作时，应鼓励和安抚患儿以取得小儿合作。各种操作尽量做到一次成功，这样不但可以获得患儿的信任，更可以增加其家长对医护人员的信任。

　　1.1.2术前皮肤准备术前1天洗澡,脐孔常作为腹腔镜进入腹腔的一个切口,脐孔容易藏污垢,所以术前必须彻底清洁脐孔。常用棉签蘸取松节油或汽油去污,再用清水擦洗,必要时可用酒精再次擦洗消毒。以减少经脐孔切口的感染率。

　　1.1.3胃肠道准备一般术前2天禁食易产气食物,如糖、豆类食物,以减少肠胀气。术前12h用等渗盐水灌肠1次，术前4h禁水。术前禁食时间过长可以引起小儿哭闹，由于小儿新陈代谢快，若手术过程中补充能量不足，术中可能出现糖储备不足。

　　1.1.4手术前留置导尿管由于术中膀胱充盈会影响手术顺利进展，但导尿会带来一定的疼痛不适，这会使患儿产生恐惧而不愿意接受手术。因此，导尿一般在取得麻醉成功后进行。

　　1.1.5呼吸道准备有呼吸道感染的患儿应术前加以治疗,解除症状,防止全麻后痰多引起呼吸道阻塞或便秘增加腹压导致复发。术前应用鲁米那钠、东莨菪碱,以镇静和减少腺体的分泌。

　　1.1.6注意CO2气腹的护理由于小儿的肺脏和肾脏的发育还不完善，CO2气腹压过高会出现呼吸功能障碍，主要是影响患儿的膈肌下移，明显减少患儿的肺通气量，会引起呼吸急促、呼吸困难等症状。所以根据患儿的年龄要严格控制CO2气腹压，新生儿6~8mmHg，幼儿8~10mmHg，学龄前儿童10~12mmHg，一般进气量设置为2.5~3.5L/min[2],防止术中发生高碳酸血症。

　　1.2术后护理

　　1.2.1呼吸性酸中毒章赛春[3]等报道，在23例患儿手术后回病房1h内血气分析显示不同程度的酸中毒,pH值在7.25～7.42 ,立即给予鼻导管吸氧0.5～1 L/min,以促进CO2 排出; 垫高肩部,开放气道,对呼吸道分泌物较多者,定时吸痰,保证呼吸道通畅; 每1~2h监测动脉血气分析1次,对pH值< 7.35者给予5%碳酸氢钠稀释后静脉微泵推注。术后6h复查血气,各项指标均正常范围。无一例发生高碳酸血症。

　　1.2.2皮下气肿小儿腹壁薄弱,腹壁肌肉不甚发达, CO2 气体容易通过穿刺部位进入皮下,发生皮下气肿 ,同时在儿童容易导致鞘状突的开放,造成阴囊积气。因此，对腹壁轻度皮下气肿患儿应采取局部热敷,以防止皮下气肿的发生。同样有文献报道[4，5]，皮下气肿及腰背痛可能与气腹时CO2泄漏至皮下或腹膜后引起刺激或肌间积气等有关。一般可自行缓解,术后低流量吸氧及局部热敷可加速缓解。

　　1.2.3低体温 陈新国[6]报道,开腹手术体温下降约0.47℃，而腹腔镜手术患儿的体温平均下降0.69℃。章赛春等[3]报道的77例患儿中10例患儿腹腔镜术后出现明显的体温下降,年龄均<1岁,其中新生儿7例,术后返回病房时体温在35～35.8℃,立即置患儿于辐射床上保暖,设置床温高于患儿体温0.5℃,每30 min 测量体温1次,一般于术后2h体温上升至36.5℃,继续辐射床上保暖,q2h 监测体温变化,维持机体在中性环境温度;另3例患儿予加盖包被保暖,调高室温,1h后体温恢复到36.5℃。

　　1.2.4切口并发症腹腔镜手术切口虽小,但切口并发症却是最常见的。术后出现穿刺孔出血者应更换敷料并压迫止血。切口渗液时可采用切口暴露疗法,局部予聚维酮碘消毒,每次排尿后再消毒1 次,保持切口区清洁、干燥,防止出现切口感染和切口裂开。而且肥胖患儿术后切口下易出现脂肪液化,尤其是伴有皮下气肿者,应采取切口暴露、聚维酮碘消毒切口，加强护理，防止切口感染。

　　1.2.5腹腔内出血血管损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症之一。一旦术后突然出现面色苍白、血压下降、脉搏细速等低血容量休克表现,应考虑腹腔内出血,迅速建立静脉通道，必要时行手术探查。总之，术后严密监测心率及血压变化对及时发现腹腔内出血非常重要,尤其是在术后12h内。

　　2讨论

　　腹腔镜手术具有患者创伤小、并发症少、术后病情恢复顺利等优点,特别是能明显减少肠粘连的发生。但腹腔镜操作难度大,尤其是小儿腹腔镜技术的要求更高，风险更大，虽然总并发症发生率较开腹手术低，但严重并发症的发生率却高于开放手术，CO2气腹一旦引起高碳酸血症，会影响到多器官功能，严重者会发生多器官功能衰竭甚至造威胁到患儿的生命[7]。因此，小儿腹腔镜技术的护理已是小儿微创外科不可分割的一部分，是临床护理的重要组成部分，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜围手术期的护理需要不断地总结和提高，相信腹腔镜围手术期护理水平的提高将会促进腹腔镜技术在小儿泌尿外科领域有着更广阔的前景和更大的发展空间。

【参考文献】
  　　1黄健,李逊. 微创泌尿外科. 武汉:湖北科学技术出版社,2005:4-5.

　　2文建国. 腹腔镜在小儿外科中的应用.中华小儿外科杂志，2001，22(3)：133.

　　3章赛春，邹丽萍，黄亮萍，等. 小儿腹腔镜手术后并发症的观察和护理. 护理与康复，2006，5(4)：266-267.

　　4丁川中,王爱莲,陈京南,等.全程护理在腹腔镜下高位隐睾症手术患儿中的应用. 护士进修杂志,2004 ,19 (5) :438 - 439.

　　5王淑琴,马慧芳,贺明慧. 小儿腹腔镜手术护理体会. 齐鲁护理杂志,2004,10(1):37-38.

　　6陈新国. 小儿腹腔镜手术并发症 . 中华小儿外科杂志,2004, 25 (4):364-365.

　　7Witz M, Lehmann JM. Major vascular injury during laparoscopy. Br J Surg,1997,84(6): 800-804.