点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨SVTP - 波与QRS波相对位置和P - 波极性预示SVT机制和AP位置的价值。方法 分析80SVTP - 波与QRS波相对位置和P - 波极性，并与心内电生理检查和心内射频消融结果对比。结果 P - 波与QRS波相对位置能正确预示68例SVT机制，其中顺向型AVRT50例、S-F型AVNRT15例、AT3例，符合率100%;P - 波极性正确预示AP位置符合率84%，其中左侧游离壁AP37例中32例（86.5%）、右侧游离壁AP8例中6例（75%）、左后间隔AP5例中4例（80%）。结论 SVT时P - 波与QRS波的相对位置在预示SVT机制和P - 波极性在预示AP位置方面有重要价值。
关键词 心动过速 室上性 异位P波 机制 旁道
室上性心动过速（SVT）是临床常见心律失常，经心内导管射频消融（RFCA）常能根治。术前正确预示其机和旁道（AP）位置，对减少RFCA盲目性、缩短手术时间及术前选用抗心律失常药都有指导意义。食管ECG虽能鉴SVT机制，但仅根据R-R V1 - 、R-R E- 间期粗略判定AP位于左或右侧心腔;而窦性心律体表ECG只能对显性W-P-W AP定位。我们用心动过速异位P（P - ）波预示SVT机制和稳匿性AP（OAP）位置，并与心内电生理（EP）标测和成功RFCA结果对比，探讨其诊断价值。
1 资料与方法
1.1 对象 2001年1月～2003年6月本院及北京人民医院经RFCA证实SVT患者共80例，男48例、女32例，平均年41.8±15.1（范围13～74）岁，全部病例符合下列条件:（1）心动过速发作史;（2）有窦性心律和SVT发作体表12导联ECG;（3）心内EP标测并成功RFCA证实SVT机制和单AP者。凡多AP或单AP合并AVNRT、AT患者，均未列入观。
1.2 方法
1.2.1 分析体表12导联ECG 由固定1～2名非手术的心内科医师分析ECG下列指标:（1）对比分析窦性心律和SVT ECG确定有无P - 波;如有P - 波且P - 波与QRS波分开，测量P-P - 间期、P - /R-R-P - 比值;如果P - 波QRS波重叠，分析有无假Q波、V 1 导联假r波、下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）导联假S波。（2）按照Ching氏等 ［1］ 方法确定P - 波极性;分析各部位AP与特定导联P - 波极性的关系。
1.2.2 心内EP标测和RFCA 由2名不参加具体分析ECG心内科医师实施心内EP标测和RFCA，根据EP标测和成功RFCA结果确定SVT机制和AP位置，并按照心内房室AP解剖分区对AP定位 ［2］ 。
1.2.3 资料分析 从80例不同患者得到窦性心律及SVT体表ECG各80份，经对比分析有P - 波68例（85%），另12例无P - 波，从进一步分析中排除。以成功RFCA结果为根据，对比分析:（1）P - 波与QRS波相对位置诊断SVT机制符合率;（2）P - 波极性诊断AP位置的符合率。
2 结果
2.1 P - 波与QRS波相对位置预示SVT机制 68例SVT患者有P - 波，RFCA证实S-F（前型）AVNRT20例中15例、顺向型AVRT57例中50例、AT3例，分别测得R-P - 间期为60±7ms、119±18.9ms、186±49ms，P=R/R-P - 值分别为>1、>1、≤1。S-F型AVNRT中10例（66.7%）V 1 导联有假r波、下壁导联有假S波，3例（20%）假r波，2例13.3%）有假S波，无假Q波。AT及顺向型AVRT均无假r、假S、假Q波。
2.2 AP位置与不同导联P - 波极性的关系 50例顺向型AVRT中32例（64%）在V 2 ～V 5 、aVR、aVL导联有P - 波，44例（88%）在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、V 1 导联有P - 波，说明不同AP参与AVRT时P - 波导联有选择性，因此分析AP位置与导联P - 波极性关系时我们选用后一组导联。50例经EP标测并经成功RFCA证实AP位置与P - 波极性定位对比见表1。此外，该5例左后间隔AP在aVR、aVL导联P - 波均正向。
表1 50例AVRTP - 波极性的AP定位
注:ISO=等电位
3 讨论
3.1 P - 波与QRS波相对位置预示SVT机制价值 P - 波在QRS波相对位置对预示SVT机制是最有价值的指标3］ 。由于各种SVT机制的折返途径不同，P - 波与QRS波相对位置必然不同;测量R-P - 间期、P - -R/R-P - 比值则可定量评价P - 波与QRS波相对位置。如果本组用R-P - <70ms诊断S-F型AVNRT[4] 、R-P - >70ms且P - -R/R-P - >1诊断AVRT ［1，5］ 、R-P - >70ms且P - -R/R-P - 值≤1 ［1］ 诊断AT，则68例SVT机制与RFCA结果符合率为100%。S-F型AVNR折返环位于AVN内，慢径前传激动心室同时或几乎同时经快径传激动心房，P - 波与QRS波重叠。我们15例P - 波均位于QRS波终未部，均有假r波或假S波或两者;而AT、AVRT则无假r波或假S波，故认为假r波或假S波预示S-F型AVNRT的敏感性和特异性均100%，与文献报道一致 ［1］ 。
3.2 AVRT的P - 波对AP定位价值 显性W-P-W根据胸导联R/S>1移行带及δ波向量定位AP，而OAP无前传功能，能对OAP定位。至今用P - 波极性定位OAP报道甚少。刘氏等 ［6］ 用I、aVL、Ⅱ、 aVF导联P - 波对AP定位，但不能辨清P - 波极性较高，且未对游离壁AP进行详细定位。我们Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、V 1 导联能辨认P - 达88%。所以，用这些导联P - 波对心内房室AP按解剖分区 ［2］ 进行定位。50例中42例（84%）能正确预示AP位置，且同一部位AP在相应导联上都有相同或相似P - 波极性特征，据此，可对AP定位。
左侧游离壁旁道37例（100%）患者均I导联P - 波负向、V 1 导联正向。如果3个下壁导联P - 波负向;AP位后壁（9/10）;如果3个下壁导联中有1个导联P - 波双向（13/15）或等电位，AP位于侧壁;如果3个下壁导联P - 正向（7/8）或Ⅱ导联双向、Ⅲ、aVF导联正向（3/4），AP位于前壁。所以，Ⅰ导联P - 波负向、V 1 导联P - 波正向是左侧游离壁AP特征;而AP从后向前移行时，最初在Ⅲ导联显现正向P - 波，紧跟着aVF、Ⅱ导联出现正向P - 波 ［1］ 。
右侧游离壁旁道8例（100%）患者V 1 导联始终P - 波负向，而I导联P - 波可正向（4/8）或等电位（3/8）双向（1/8）。如果下壁3个导联P - 波正向（2/3）或Ⅱ、aVF导联正向、Ⅲ导联双向（1/1），AP位于右前壁;如果3个下壁导联P - 波负向（3/3）或Ⅲ、aVF导联负向、Ⅱ导联双向（1/1），AP位于右后壁。所以，V 1 导联P - 波负向呈右侧游离壁AP特征，而AP从后向前移动时，最初在Ⅱ导联显现P - 波正向，接着依次在aVF、Ⅲ导联出现P - 波正向 ［1］ 。
间隔旁道5例左后间隔AP中4例V 1 导联P - 波正向且三个下壁导联P - 波负向（4/5），I导联P - 波双向或等电位，而aVR及aVL导联P - 波正向。有认为左后间隔和右后间隔AP在V 1 导联绝大多数P - 波正向，三个下壁导联均负向，I导联P - 波双向或等电位，所以两者不能鉴别 ［1］ 。这可能与正后间隔部位的解剖复杂和传导的多方向性有关 ［7］ 。
参考文献
1 Ching TT，Shih AC，Chern C，et al.ANewElectrocardiographic Algorithm using Retrograde
P Waves for differentiating Atrioventricular Node Reenˉ trant Tachycardia From Atrioventriculat Reciprocation Tachycardia Mediˉated by concealed Accessory Pathway.J Am Coll cardiol，1997，29:394-402.
2 胡大一，张建军.快速心律失常射频消融的实用技术.北京:人民卫生出版社，2000，58-62.
3 Bar FW，Brugad AP，Dassen WR，et al.Differential Diagnosis of Tachyˉcardia With Narrow
QRS Comple-x（shorter Than0.12second）.Am J Cardiol，1984:54（6）:555-560.
4 刘启动，王晨，张存泰，等.食道心房调搏诊断室上性心动过速的临床研究.心电学杂志，2000，19（3）
:143-144.
5 郭继鸿.心电学进展.北京:北京医科大学出版社，2002.
6 刘昌慧，唐其柱，黄从新，等.隐匿性房室旁道心电图定位特征探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，
1998，12（2）:74-76.
7 田福利，东记，郭继鸿，等.B型预激综合征左、右间隔旁道体表心电图定位诊断价值.心电图杂志，2000，19（2）:71-73.
作者单位:650011云南省昆明铁路中心医院
（收稿日期:2004-06-25） （编辑海 涛）