下消化道出血的诊治探讨

　　下消化道出血系指Treitz韧带以下的消化道，包括小肠和结肠、直肠的出血，临床常见急性大量出血常危及患者生命，临床症状无特异性，仅表现为鲜血或暗红色血便，少数有黑便，部分伴有腹痛等症状。但下消化道出血的病因复杂，常容易漏诊、误诊，治疗上也较困难。因而下消化道出血的诊治始终是消化内科领域的难点。本文总结了我院近年来收治的下消化道出血35例患者的诊治情况，来探讨下消化道出血的诊断及治疗体会，进一步提高诊治水平，减少漏诊及误诊，提高治愈率。

　　1 临床资料

    1.1 一般资料 患者35例，男21例，女14例，年龄28～70岁，平均年龄53.7岁。20例有暗红色血便，8例有鲜红色血便，3例有黑便和暗红色血便，4例为血水样便，35例均无呕血史。其中10例伴有脐周疼痛，8例有反复发作病史。病史最长者3年，最短6h。

    1.2 检查方法及检查结果 35例行结肠镜检查，4例诊断为溃疡性结肠炎，1例诊断为克罗恩病，5例为结肠息肉，多者达3枚，4例结肠新生物，活检确诊为恶性肿瘤，2例为缺血性结肠炎。小肠气钡双重造影检查8例，发现空肠憩室3例。13例行肠系膜上或下动脉造影检查，2例为小肠平滑肌瘤，4例血管畸形或血管瘤。经内科止血，治疗仍反复出血且诊断不清者行剖腹探查术，1例为小肠平滑肌肉瘤，1例为血管瘤。有部分患者未能明确诊断，但又拒绝剖腹探查。

    1.3 结果 35例中外科手术治疗10例。溃疡性结肠炎和克罗恩病，缺血性结肠炎经内科止血及对症治疗好转或痊愈出院，结肠息肉行高频电刀切除术而止血。

   　 2 讨论

　　对于下消化道出血的患者，我们不能仅仅满足于出血症状的消失，还需要明确病因，彻底根治，否则，出血会反复发作。但是，寻找下消化道出血的部位和病因有时是十分困难的，容易误诊和漏诊。根据下消化道出血的临床特点，结合相关的检查手段，可以大大提高确诊率，使患者得以根治。

    2.1 结肠镜检查 结肠检查对由直肠、结肠肿瘤、痔、炎症性肠病（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病），血管畸形、血管瘤、息肉、憩室等引起的下消化道出血可以明确诊断，并且可以活组织检查，条件允许，可行局部止血治疗或高频电刀切除病灶（息肉）。本文结肠镜检查阳性率达45.7%，但结肠镜检查有一定的禁忌证，并要做好充分细肠道准备。对于结肠的出血，应列为首选。

    2.2 小肠气钡双重造影 结肠镜检查排除了结肠病变的下消化道出血而疑为小肠病变者。小肠气钡双重造影检查是常用的检查方法。有文献报道，此种检查阳性率约40%，定位符合率70%，是诊断小肠出血具有阳性率低而定位符合率高的特点，特别是对于小肠占位或憩室，具有较高的诊断率，而且此种检查不受患者是处于出血期抑制或间歇期的影响。

    2.3 选择性肠系膜上动脉造影 目前认为本方法是诊断下消化道出血比较理想的方法，其最大优点是诊断率高，而且不受胃肠道积血的影响，只要出血速度在0.5mm/min时，肠系膜上动脉造影可显示造影剂逸出血管外，出血速度低于0.5mm/min时，不能显示造影剂外溢，但可以发现血供丰富的肿瘤，炎性肠病及血管畸形 ［1］  。有文献报道，选择性肠系膜上动脉造影具有定性定位诊断率高的特点，对于出血定位及病因诊断均有特殊价值，而且在非出血期也能显示异常血管，但由于其属于有创检查，并发症可达4%以左右，一般不作为首选。

    2.4 胶囊内镜 是一种无创性诊断整个小肠病变的新型手段，检查前应作结肠镜以排除结肠出血。Bolz等一项前瞻性对照、多中心临床试验比较了胶囊内镜能探查到85.7%的患者的病源所在，有利于早期诊断不明原因的下消化道出血。但是目前的胶囊内镜还处在发展阶段，它不能对任意部位做反复观察，不能精确定位，不能做活组织检查和治疗，观察上有盲点，检查时间太长。而且胶囊是一次性的，检查成本太高，难以推广。

    2.5 核素扫描 用 99m  Tc-RBC显像对消化道出血的敏感性极高，出血量0.05～0.1ml/min就有可能 检出病灶。有报道本检查对于消化道出血的阳性率为25%～97%，定位诊断率为30%～80%，具有检出率高而定位诊断率低的特点。

    2.6 剖腹探查 对已排除了肠道外疾病和上消化道出血，经各项检查未能明确诊断的下消化道出血患者，可考虑剖腹探查，并切除病灶。

    总之，下消化道出血的主要病因以恶性肿瘤、肠息肉、肠道炎症性病变最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、肠套叠、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠寄生虫病等 ［2］  。因而结肠镜检查应作为首选，然后再根据病情作其他的相关检查以明确诊断，并及时治疗。 

　　参考文献

   　 1 James H Greudell，Kenneth R，et al.Current diagnosis or treatment in gasˉtroenterology，1988，4:64.

    　2 于皆平，沈志祥，罗和生.实用消化病学.北京:科学出版社，1999，852.      

　　作者单位:441300湖北省随州市中心医院消化内科 

　　（收稿日期:2004-09-01） （编辑晓 青）