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【摘要】 目的 分析研究小脑出血神经内科保守治疗方法，以提高治愈率。方法 对小脑出血的治疗采取“两短一长”全程不少于3周的脱水降颅压，提前防治并发症的治疗方案、进行总结分析。结果 本组116例小脑出血治愈81例（70%）;显效25例（21.5%）;死亡10例（8.6%）。治疗过程中并发枕骨大孔疝（Foramen magnan hernia FMH）10例，抢救成功6例，死亡4例。感染16例，均治愈。应激性胃溃疡伴出血26例，治愈22例，重度出血死亡4例。并发急性左心衰（心衰Ⅲ级）2例死亡。结论 对小脑出血的治疗坚持“两短一长”的脱水降颅压，提前防治并发症、严防FMH的形成，确保心肾功能正常高效。对保守治疗小脑出血、具有极其重要的临床意义。
关键词 脑出血 枕骨大孔疝 并发症
Clinical therapies of cerebellar hemorrhage:An analysis of116cases
Zhang Guangrong，Zhang Lin，Li Wenying，et al.
Department of Neurology，Huabei Peroleum Hosptial，Renqiu062552
【Abstract】 Objective To analyze the department of neurolgy therapeutic methods of cerebellar hemorrhage in order to improve the rate of healing.Methods The therapies of cerebellar hemorrhage and the therapeutic methods of adopting“two short-term and one long-term”with whole course no less than3weeks and dehysrating and decreasing intracranial pressure and preventing and treating complications beforehand.Results Among116cases of the group，81healed（70%），25obviously affected（21.5%），10died（8.6%）.During the treatment，10cases had complication of formen magnan hernia，6rescued successfully，4died.And16infected，had infection，all were healed.26had stress ulˉcer accompanied hemorrhage，22were healed.4case with severe hemorrhage died.2case accmpamied acute left heart failure and died.Conclusion It is important for treating cerebellar hemorrhage conservatively to insist on“two short-term and one long-term”，dehydrate and decrease intracranial pressure，prevent and treat complications beforehand，prevent the appearance of FMH，and assure normal function of heart and kidney.
Key words cerebral hemorrhage foramen magnan hernia complication
小脑出血约占脑出血10% ［1］ ，它以三对脚与脊髓、前庭神经、脑干、大脑关系密切，构成复杂的生理、病理基础。故出血后临床表现复杂，以突然枕部剧烈头痛，眩晕、频繁呕吐，平衡失调为主要表现，轻者可无意识障碍。重者除上述表现外，多伴有吞咽困难等后组颅神经损害。血肿破入四脑室，颅内压急聚升高，很快昏迷，呼吸表浅不规则，瞳孔散大，FMH形成而突然死亡。但若能正确及时诊断抢救治疗可显著降低病死率。现将我们收治116例小脑出血其临床疗效分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1999年～2004年7月收治老年小脑出血116例，男66例，女50例。发病年龄60～75（平均年龄68）岁。既往患高血压、动脉硬化、糖尿病等脑血管病基础疾病103例（89%），23例无明显脑血管病危险因素。本组病例出现突然枕区疼痛、眩晕、频繁呕吐116例（100%）、小脑性共济运动失调，意识障碍者65例（56%），其中嗜睡、昏睡38例;浅昏迷23例;深昏迷4例。活动中急性起病96例，安静状态起病20例（17%），与国内报道安静状态下起病15%基本吻合 ［2］ 。入院时头颅CT检查，出血量15～20ml（多田公式）28例;21～25ml56例;25～32ml32例。其中小脑后叶出血56例（左小脑后叶出血30例、右小脑后叶出血26例）;小脑前叶出血36例（左右侧各18例）;蚓部出血24例;完全符合小脑出血临床诊断标准 ［3］ 。
1.2 治疗方法 20ml以上的小脑出血是脑外科手术治疗适应证。但对老年患有心脏病等器质性病变不耐受手术的绝大多数患者，神经内科保守治疗仍是主要治疗方法。它包括脱水控制颅压、防治并发症及一般治疗等三方面。
1.2.1 脱水控制颅压 （甘露醇、甘油氯化钠、速尿）降颅压是治疗小脑出血的重要环节。以两短一长、全程不少于3周（当出血量>25ml或血肿破入四脑室、颅压居高不下者，脱水剂可用至4周以上）。所谓两短一长（实践经验），即发病后脑水肿高峰期（24h～7d），可根据病情以20%甘露醇（1.0～1.4g/kg·次），每4～6h1次，全速静点降颅压，治疗不超过1周为一短（必要时也可加用甘油氯化钠或速尿协助脱水降颅压），病程8天后，脑水肿高峰期结束。但血肿局部周围水肿依然存在，可用20%甘露醇（0.7g/kg·次），每8h1次（中等常规剂量）持续运用8～12d为一长;病程15～17天后为脑水肿消退期，仍以20%甘露醇或甘油氯化钠250ml，每12h1次静点巩固治疗5～7d为两短。共用脱水剂3～4周，病情稳定，即可停用。
1.2.2 防治并发症是神经内科治疗小脑出血成功与否的关键 常见并发症有FMH;发热、呼吸、泌尿系感染;应激性胃溃疡伴出血;心肾功能衰竭;电解质平衡失调等。（1）FMH形成:应密切观察病情变化，特别注意每次运用脱水剂前1～2h有无意识障碍加重、血压升高、呼吸、心跳减慢无力及瞳孔大小不等脑疝迹象。若出现脑疝迹象，可1次加压快速静点20%甘露醇（>1.4g/kg·次）降颅压的同时，另建立静脉通路，以尼可刹米、洛贝林各4～6支溶于等渗液300～500ml中，缓慢持续静点稳定呼吸中枢。切不可等到FMH完全形成再抢救很难凑效、病死率极高。（2）发热、呼吸、泌尿系感染为小脑出血常见并发症，应保持呼吸道通畅，必要时冰敷、酒精浴等物理降温;应用有效抗生素抗感染治疗，可给予清开灵20～30ml溶于等渗液300～500ml/d静点对症治疗，若呼吸道感染严重、通换气功能严重障碍者、防止窒息可行气管切开改善通换气功能。（3）应激性胃溃疡伴出血，常于发病后48h出现。入院后即可口服或胃管注入雷尼替丁或奥美拉唑、云南白药、制酸保护胃粘膜药物。当出血量大出现呕血、柏油便时，可给正肾冰盐水液反复洗胃至胃液清时（抽出），同时静脉点滴H 2 受体阻滞剂甲氰咪胍或质子泵抑制剂及立止血等制酸止血治疗。必要时可在胃镜直视下喷洒或局部注射肾上腺素止血治疗。（4）保护心肾功能、小脑出血势必大量运用脱水剂及输液治疗，加重心肾负荷并发心肾功能不全。必要时预防性运用强心、利尿剂保护心肾功能。（5）注意监测电解质变化、及时纠正治疗。同时尽早下胃管鼻饲，静脉补充营养液、脂肪乳、白蛋白等支持治疗。
1.2.3 一般治疗 小脑出血治疗原则卧床休息10 ～15天，但应保持通风换气、呼吸道通畅、定时翻身拍背、减少感染机会;加强肢体功能锻炼，防止褥疮及下肢静脉血栓形成。
1.3 观察指标 包括入院治疗15天及4周出院时临床疗效;疗效评定标准划分为:治愈、显效两项（因小脑出血为急诊不是治愈就是死亡，无有效、无效之分）并发症及病死率。
2 结果
2.1 入院后治疗15天 本组106（91%）例患者意识完全恢复正常，生命体征平稳、并发症基本控制，无头痛、呕吐，与治疗前比较，差异有显著性。经统计学处理P<0.01。但仍有眩晕、步态不稳，小脑性共济运动失调65例（61.3%）。经头颅CT检查原出血灶吸收20%（多田公式:治疗前后血肿之差除以原出血量所得百分率）42例;吸收20%～30%56例;吸收>30%8例。但血肿周围仍围绕着低密度水肿带，整体所占面积与入院时CT比较，差异无显著性。心肾功能检查未见异常。复查电解质低钠血症（100～116mmol/L）5例，与治疗前比较，差异无显著性。
2.2 病程4周出院时 所有患者意识完全正常，并发症全部治愈，仅有26例残留轻度小脑共济运动失调。头颅CT原出血灶全部吸收88例（83%），18例吸收为90%。病灶周围水肿带全部消失（但软化灶缩小不明显）。心肾功能、电解质全部正常，与两周前比较，差异有非常显著性（P<0.01）。
2.3 疗效评定标准 出院时根据临床表现，体征、并发症转归、心肾功能、头颅CT、电解质检查结果，进行临床疗效评定。治愈（眩晕、头痛、呕吐、意识等临床表现、体征、并发症均消失、心肾功能正常，脑CT原出血灶全部吸收，水肿消失，电解质正常）81例，治愈率76.4%。显效（稍觉眩晕、步态欠稳、小脑共济运动失调，脑CT出血灶吸收90%）25例，显效率23.6%。
2.4 并发症及病死率 本组小脑出血治疗全程中，并发FMH10例，抢救成功6例，死亡4例。感染16例治愈。应激性胃溃疡伴出血26例，治愈22例，重度出血死亡4例。入院第4天脑水肿高峰期，快速静点甘露醇过程中，并发急性左心衰竭（心衰Ⅲ级）2例，抢救无效死亡，本组共计死亡10例，病死率8.6%。
3 讨论
小脑出血临床特点并非大脑半球、脑干出血轻易而见地出现偏瘫、语言功能障碍等神经功能缺损。它的出血具有脑出血的一般特点，又具有小脑、脑干损害的特有表现，如:眩晕、步态不稳、吞咽困难、小脑共济运动失调等。但小脑半球边缘区小灶出血，一般无明显临床表现或仅出现轻微眩晕、恶心、既无脑干又无小脑体征。在脑CT未检查以前，非专业医务人员很难考虑到小脑出血而易误诊。通过长期临床实践、结合本组病例分析归纳以下几点，有助于小脑出血的诊断。（1）老年人群、既往患有高血压等脑血管病危险因素。（2）多于活动状态下突然枕顶区疼痛、眩晕、频繁呕吐、垂直性眼震、小脑性共济运动失调，继而迅速或渐进出现意识障碍及呼吸衰竭。（3）突然单侧周围性面瘫、瞳孔缩小、外展神经麻痹。（4）四肢肌张力低、腱反射弱（排除安眠药中毒、电解质平衡失调）。（5）强迫体位（颈项前倾），5～8h后出现脑膜刺激征阳性（血液破入蛛网膜下腔）。但无偏瘫，病理征阴性。应高度疑视本病，尽快行脑CT检查，以明确或排除诊断。
80年代国内文献报道小脑出血>10ml者应手术开颅治疗 ［4］ 。后来随着国内外报道小脑出血神经内科保守治疗治愈率的提高，改变了过去小脑出血偏重于手术的观念。90年代以来提倡>20ml的小脑出血仍需手术治疗。我们认为单以出血量的多少来判断手术指征极不符合客观现实。如1例出血量大的老龄患者，有严重心脏病、糖尿病等多脏器损害，根本不能耐受手术治疗或小脑半球边缘大面积脑出血，即无意识障碍、又无高颅压症，也无脑干受压及梗阻性脑积水者并非绝对手术治疗。通过临床实践我们认为:（1）出血量<25ml，局限于小脑半球的出血、意识清楚、运用脱水剂降颅压效果明显，无严重并发症（FMH）及脑干损害应内科保守治疗。本组116例小脑出血除10例死于FMH、心衰等并发症外，106例均保守治愈出院。（2）出血量在25～30ml以内，先保守治疗，脑水肿高峰期运用脱水剂降颅压效果不明显、出现意识障碍加重、脑干受压、动态脑 CT检查示脑室扩大、伴梗阻性脑积水者应尽早手术治疗。（3）入院时有严重意识障碍及脑干损害，颅脑CT检查出血量>30ml者，特别是小脑蚓部出血（因蚓部出血破入三、四脑室、堵塞正中孔、颅压升高压迫脑干、FMH形成而很快死亡）破入三、四脑室，使脑室受压变形者应立即手术治疗。
小脑位居后颅凹、空间狭小，与脑干等周围毗邻关系复杂。它的出血除损害小脑平衡功能以外，对脑干生命中枢还构成严重威胁。所以对它的治疗并非一般脑出血。必须密切观察每一细小病情变化，对有可能出现的并发症要做到心中有数，特别是脑水肿高峰期，应动态头颅CT监测，有无出血灶的扩大、四脑室受压变形及意识障碍突然加重，血压、颅压急聚升高，使延髓下端，小脑扁桃体及邻近小脑组织轴行下移与枕骨大孔挤压、局部血运障碍，第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经损害，使呼吸、心跳减慢无力、瞳孔散大而FMH形成的迹象。必要时应争分夺秒采取行之有效的抢救治疗方法。本文研究结果证明以“两短一长”全程不小于3周的脱水降颅压，提前防治并发症，严防FMH形成，确保心肾功能的正常高效、是神经内保守治疗小脑出血成功的关键。本组资料还显示:并发症的出现与脑血管病危险因素及相关组织长期潜在受损有关，所以要想更有效地控制并发症、必须坚持脑血管病基础病因的防治，全面重视脑卒中的综合性预防 ［5］ ，才能有效降低发病率、病死率。
参考文献
1 王维治，罗祖明，崔丽英，等.神经病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2002，145.
2 马锐华，王拥军，尹岭，等.BNC脑血管病临床指南.北京:人民卫生出版，2003，57.
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4 张挽时，徐家兴，等.28例小脑出血临床和CT分析.中华神经科杂志，1991，24（4）:240-241.
5 魏岗之.应重视脑卒中的综合预防.中华神经科杂志，2002，10（35）:257.
（收稿日期:2004-08-09）
作者单位:062552河北省任丘华北石油总医院神经内科
100010北京中医院消化中心
062552河北省任丘第二医院内科
（编辑晓 青）