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消化性溃疡是一种多病因疾病，与胃酸、胃蛋白酶和幽门螺杆菌等侵袭因素增强，胃粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、碳酸氢盐分泌以及上皮再生等防御因素减弱有关，近来引人注目，消化性溃疡中有很高的幽门螺杆菌（Hp）的检出率。Hp与本病病变的严重性、活动性以及顽固不愈和早期复发有关。关于消化性溃疡病因研究、治疗研究和治疗药物的进展，使本病疗效有了新的提高，现将有关方面综述如下。 消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastricalcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenelulcer，DU），是由于胃、十二指肠粘膜侵袭因素和粘膜自身防御-修复因素之间失衡所致，侵袭因素主要有胃酸、胃蛋白酶、微生物（如幽门螺杆菌）、胆盐、乙醇、药物及其它有害物质;自身防御-修复因素主要有粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。当侵袭因素增强和/或自身防御-修复因素减弱时就可出现溃疡。GU和DU在发病机制上有所不同，前者主要是自身防御-修复因素的减弱，而后者主要是侵袭因素的增强，治疗溃疡病的目的:解除症状、促进愈合、防止复发。治疗溃疡病药物甚多，其机制不外是加强防御因素或是削弱侵袭因素或两种作用兼而有之。多年来治疗溃疡病多侧重于减少胃酸。自1910年Schwartz提出“无酸无溃疡”的学说之后，利用抗酸药物治疗溃疡病取得了疗效。1976年第一代抑酸药H 2 受体拮抗剂西咪替丁问世，其抑酸效应为70%～75%，应用于临床以后，由于其强有力的抑酸效果，使溃疡病的疗效大为改观。经4周治疗，十二指肠溃疡愈合率可达75%左右，继之又出现了第2代和第3代H 2 受体拮抗剂雷尼替丁和法莫替丁，与雷尼替丁相似的药还有尼扎替丁和罗沙替丁。
1 H 2 受体拮抗剂
H 2 受体拮抗剂应用于临床至今已达28年之久，治疗了千百万人，实践证明是治疗溃疡病的有效和安全的药物，使溃疡病的手术治疗大为减少。目前除有合并症如穿孔、狭窄情况外，已很少采用手术治疗。由于H 2 受体拮抗剂治疗效果满意，溃疡病发展为狭窄以至梗阻的病例也较以前少见。新1代产品较其前1代产品作用更强，剂量更少，副作用也更少。第1代产品与细胞色素P 450 亲和力大，影响其它药物的代谢，并干扰性激素，影响性功能，副作用较多;其吸收可受抗酸剂干扰，使生物利用度减低。第2、3代产品则与肝的药酶结合甚少，甚至不结合，对性激素无干扰，免去了第1代产品的一些副作用。第3代产品皆通过肾脏排出，主要是由肾小管排泄，肾功能不良者清除延迟，需根据肌酐清除率调节用药量。愈合后需用维持剂量才能防止复发。第3代产品治疗后复发的情况也基本相似，1年的复发率约35%左右。一旦停药，难免复发。所以，虽然H 2 受体拮抗剂促进溃疡病愈合疗效显著，但并未能防止复发，不能根治溃疡病。
H 2 受体拮抗剂应用中需注意的问题:（1）维持治疗的问题，对维持治疗的看法有不同的意见，有人主张在溃疡愈合后都应给予维持治疗;有人主张是否需要维持治疗要因人而异，每年复发1～2次者不一定需要维持治疗，复发时给药即可，以减少麻烦及经济负担。多次复发者或顽固性溃疡，或有出血、穿孔危险者则应给予维持治疗。后一种意见比较合理。（2）肝、肾功能不全病人的应用剂量，第3代H 2 受体拮抗剂在肝功能不全时应用剂量可不减少。肝功能不全病人常伴有肾功能不良，药量应按肾功能不全时的用量。（3）与其它药的相互作用，有的药如抗酸药或其它药与H 2 受体拮抗剂合用，能影响H 2 受体拮抗剂的吸收，或其它药的吸收，使其生物利用度减低。如与抗酸药或甲氧普胺合用时，西咪替丁的吸收减少20%～30%，西咪替丁与酮康唑或阿司匹林合用时可使后两种药吸收减少50%。第1、2代药的影响较明显，第3代药的影响较少。H 2 受体拮抗剂吸收的降低对一般溃疡的临床疗效影响不大，只是对难治性溃疡的疗效有影响 ［1］ 。
2 质子泵抑制剂
近年抑酸作用更强的药—质子泵抑制剂（PPI）的出现，使溃疡病的治疗增加了更为有力的手段，胃壁细胞顶端分泌小管的H + -K + -ATP酶使H + 从细胞内排泌到细胞外，将细胞外的K + 摄入到细胞内，进行交换。因此H + -K + -ATP酶又称质子泵，也称酸泵。是壁细胞分泌胃酸的最终环节。H + -K + -ATP酶抑制剂具有强大的抑酸作用。1979年H + -K + -ATP酶抑制剂奥美拉唑合成并用于临床。口服20mg/d，连续7天后，基础胃酸和最大胃酸排出量分别被抑制83.6%和83.6%，基础胃液pH由平均1.4升到6.3，且药效持续时间长。1次服用40mg，3天后仍有18%的抑酸作用，治疗溃疡病2天内可以解除疼痛，用药2周和4周，十二指肠溃疡的愈合率分别达85%和90%，甚至100%。用药4周和6周，胃溃疡愈合率分别达70%和90%左右 ［2］ 。对H 2 受体拮抗剂疗效不佳的病例也有效。继奥美拉唑之后又有兰索拉唑和潘托拉唑合成和问世，其作用、用法及效果与奥美拉唑相似。兰索拉唑和潘托拉唑的剂量分别是30mg和40mg，每日1次，质子泵抑制剂较H 2 受体拮抗剂虽能使溃疡愈合更快，但停药后也仍不免复发，不能使溃疡得到根治。因质子泵抑制剂目前价格较贵，多不作为一线药物应用。
3 根除Hp的治疗
1982年Hp被发现后，随着研究工作的深入，发现Hp与溃疡病的发病和复发密切相关，杀灭Hp后顽固性溃疡容易愈合，根除Hp可以大大降低溃疡 的复发率（10%以下）。有人又提出“无Hp无溃疡”的学说，认为Hp是溃疡的一个主要病因。虽有争议，但至少Hp是复发的一个主要原因。1994年美国国内卫生研究院（NIH）召开的共识会议提出号召:“溃疡病不论初发或复发，凡Hp阳性的，除抑酸治疗外，都应该进行根除Hp的治疗。”
根除Hp已成为治疗Hp阳性溃疡的必要措施。因此现在治疗溃疡病的方案应是既能促进溃疡愈合又能根除Hp。Hp一旦被根除，再感染率为1%左右。Hp阳性的溃疡大多是非甾体抗类药引起，可以应用增强胃粘膜防御机制的药物治疗，抑酸治疗也有效，非甾体抗类药引起的溃疡如果Hp阳性，是否也需要根除Hp，是当前争论的一个热点问题。赞成者认为根除Hp可以减少非甾体抗炎药引发溃疡，反对者认为实践不能充分证明上述观点，且根除Hp可能产生不利影响。目前尚无一致意见 ［3］ 。
根除Hp的治疗方案，经过多年的临床研究，已筛选出一些疗效确实，根除率达到80%以上（理想的根除率应为90%以上），有临床应用价值的方案 ［4］ 。现在已知任何单一药物皆不能满意地根除HP。如胶体铋（有使菌体裂解的作用）及很多抗生素，虽然在体外试验有较好的杀菌效果，但用于临床，根除率则不满意。其中，胶体铋的Hp根除率只有20%左右。各种抗生素如庆大霉素，羟氨苄青霉素、四环素、黄连素、甲硝唑等，其Hp的根除率皆不到50%。呋喃唑酮的Hp根除率也只有60%。所以，单一用药是不可取的。
二联疗法，即两种药物联合应用。据现有报道，除胶体铋与呋喃唑酮联合应用（前者120mg每日1次，用4周，后者0.1g每日3次，用2周），根除率可达80%，价廉，适合我国目前的经济现状，可考虑应用外，其余各种二联疗法经临床研究，其根除率只有50%左右，不宜采用。
最近上海报道了应用呋喃唑酮的三联1周疗法:PPI每日1次，呋喃唑酮100mg每日2次，克拉霉素250mg每日2次，疗效满意。Hp根除率可达90% ［5］ 。也有应用呋喃唑酮0.1g每日3次代替克拉霉素的临床研究报道，取得Hp根除率达90%的满意疗效。值得进一步观察。
新三联1周疗法，是将胶体铋改为质子泵抑制剂加用两种抗生素，用PPI（奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg）每日2次加克拉霉素500mg每日2次和羟氨苄青霉素1000mg每日2次。溃疡病经1周治疗后，不再用其它任何抗溃疡药，4周后复查，溃疡愈合率达90%以上，Hp根除率也达90%以上。另外，还有报道采用低剂量新三联1周疗法:PPI为每日1次或每日2次，将两种抗生素的剂量减半，即克拉霉素改为250mg每日2次，羟氨苄青霉素改为500mg每日2次;也可用克拉霉素250mg每日2次和四环素500mg每日2次;或克拉霉素250mg每日2次和羟氨苄青霉素1000mg每日2次，或羟氨苄青霉素1000mg每日2次和甲硝唑400mg每日2次。疗效均与上述的大剂量新三联疗法相似，其胃溃疡与十二指肠溃疡的愈合率差异无显著性。这些疗法的治疗机制可能是PPI提高了胃内的pH，而最适合Hp生长的pH带较窄。胃内的高pH环境影响Hp的代谢，不利于其生长，并使其对抗生素的敏感性增高。新三联1周疗法疗程短，副作用少，疗效高，节省药物，也减少了副作用，因而是可取的。
对消化性溃疡的Hp阳性者应重点治疗，目前资料表明，羟氨苄青霉素、氧氟沙星、痢特灵能使Hp根治率大于10%，其他抗生素和庆大霉素、卡那霉素以及中药黄连、连翘、黄芩等对Hp均有一定杀灭作用。单用胃得乐治疗Hp的消除率大于单用抗生 素，胃得乐与羟氨苄青霉素、庆大霉素联用，抗Hp作用较单用任何一种为强，二联疗法的疗效约50%，胃得乐加灭滴灵、羟氨苄青霉素或四环素的三联疗法对幽门螺杆菌的根治率达80%以上。
总之，目前治疗消化性溃疡的药物很多，不合理用药情况也较多见，为了获得较好的疗效，应有效的避免药物之间的不良反应，掌握好服药的时间、剂型等。如氢氧化铝、氧化镁等抗酸药、吗叮啉等止吐药不宜与H 2 受体阻断剂合用，否则使H 2 受体阻断剂的血中浓度下降。氢氧化铝的服药时间一般以餐后1h或睡前服用，胃舒平以嚼碎为佳。
参考文献
1 澜江.消化性溃疡药物治疗的最新进展.中国实用医学杂志社出版，2000，20（1）:13.
2 陈寿坡.胃肠病临床药理学.北京:北京科学出版社，1998，110.
3 Hawkey CJ，Tulessay Z，Szczepanski L，et al.Randomised controlledtrial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inˉflammatory drugs:HELP NSAIDs study，Helicobacter Eradication for Leˉsion Prevention.Lancet，1998，352（9140）:1634.
4 陈寿坡.按胃肠病临床药理学，北京:北京科学出版社，1998，493.
5 WZ Liu，SD Xiao，SM Wu，et al.Furazolidone-containing short-term triple therapies are effective in ghe treatment of Helicobacter pylori infecˉtion.Lliment Phamacol Ther，1999，13:317.
（收稿日期:2004-10-20）
作者单位:535000广西钦州市钦南区妇幼保健院
（编辑晓 青）