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【摘要】 目的 分析380例急性冠脉综合征患者经急诊介入治疗后的短期和长期预后情况。方法 连续入选我院心血管中心自2000年4月～2004年1月收治的380例行急诊介入治疗的急性冠脉综合征患者，分析他们的临床和造影特点，同时以门诊和电话的方式进行随访，平均随访26.8±12.1个月（6～51个月），了解预后情况并分析与预后相关的因素。结果 入选患者共380例，其中男283例，女97例，平均年龄60.7±11.5岁（29～88岁）。其中急性前壁心肌梗死184例（48.4%），急性下壁心肌梗死167例（43.9%），UAP/NSTEMI29例（7.6%）。这些患者中，行急诊PCI346例（91%），行择期CABG手术11例（2.9%），药物保守治疗23例（6.1%）。其中55例进行了溶栓治疗（14.5%），溶栓90min造影开通31例（56.4%），溶栓后即刻行PCI者46例（83.6%）。急诊PCI共干预360支血管，成功率95.7%。院内死亡率5.3%，长期随访病死率10%，长期无事件生存率76%。结论 对急性冠脉综合征行急诊介入治疗可以尽早开通梗死相关动脉，恢复前向血流，降低心肌梗死后的临床事件的发生率，缩短住院时间，改善患者的短期和长期预后。
关键词 急性冠脉综合征 急诊介入治疗 预后
The short-term and long-term prognosis of380patients with acute coronary syndrome underwent emergency percutaneous coronary intervention
Yan Songbiao，Chen Hui，Jia Sanqing，et al.
Heart&Blood Vessel Center，Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences，Beijing100050
【Abstract】 Objective To analyze the short-term and long-term prognosis of380patients with acute coronary syndrome（ACS）underwent emergency percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods 380continuous patients with ACS from Apr2000to Jan2004were enrolled.To analyze the angiographical and clinical features and the follow-up reˉsults of these patients，and the average follow-up time was（26.8±12.1）months（6～51months）.Results Of380paˉtients，283cases were male，97cases were female，the average age was（60.7±11.5）years（29～88years），184cases were acute anterior wall myocardial infarction，167cases were acute inferior wall myocardial infarction，29cases were UAP/NSTEMI.Emergency-PCIwas performed in346cases，CABGwas performed in11cases and the other23cases reˉceived drug treatment.55patients underwent thrombolysis treatment and46patients underwent PCI after thrombolysis.A total of360vessels were interventioned and the success rate was95.7%.In-hospital mortality was5.3%and the long-term mortality was10%and free-event survival rate was76%.Conclusion Emergency PCI can open infarction-related artery（IRA）immediately，decrease the clinical events after myocardial infarction，shorten the length of hospital stay，and improve the short-term and long-term prognosis result.
Key words acute coronary syndrome percutaneous coronary intervention prognosis
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是一组包括ST段抬高性心肌梗死（ST-segment eleˉvation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarcˉtion，NSTEMI）和不稳定心绞痛（unstable angina，UAP）的临床综合征。急性冠脉综合征，尤其是急性ST段抬高性心肌梗死的病死率和致残率非常高。在有条件的医院，急诊PCI治疗目前已经成为急性心肌梗死的首选治疗，它可以使病死率降低到3%以下，并且降低心梗后心血管事件的发生。对NSTEMI和UAP也有很好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 连续入选我院心血管中心自2000年4月～2004年1月行急诊介入治疗的380例急性冠脉综合征患者。发病时间在12h以内，或超过12h仍有缺血症状。其中男283例，女97例，平均年龄60.7±11.5岁（29～88岁）。采用门诊和电话方式进行随访，平均随访26.8±12.1个月（6～51个月）。STEMI、NSTEMI和UAP的诊断符合ACC/AHA的诊断标准。
1.2 急诊造影和再血管化治疗 急诊介入治疗前常规口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，一次性推注肝素2000u后行冠脉造影，X线下多体位投照。根据显示IRA血流及狭窄程度再选择合适的血管化治疗。急诊PCI术前再补充肝素8000u。
1.3 随访及评价指标 所有患者经门诊或电话方式随访，随访指标包括院内病死率、长期病死率以及长期无事件生存率。
2 结果
2.1 临床情况 380例患者中年龄最大的88岁，最小的只有29岁，平均年龄在60岁以上。所有患者中，有14.9%接受了溶栓治疗，开通率为56.4%。本组患者中，既往有高血压和吸烟史的比例分别为62.2%和63.2%，有糖尿病史的比例为1/6左右。见表1。
表1 380例患者的临床基本情况（略）
2.2 临床检验结果 患者入院即刻的白细胞（white blood cell，WBC）计数偏高，在10×10 9 /L以上，总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白（low densiˉty lipid，LDL）没有明显增高，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的水平明显高于正常。肌酸肌酶（creaˉtine kinase，CK）和肌酸肌酶同工酶（creatine kinase， CK—MB）峰值显著升高，达峰时间平均约16h。谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）轻度升高，入院时肌酐（creatinine，Cr）水平在正常范围之内。见表2。
表2 380例患者的临床检验结果 （略）
2.3 造影及预后情况 急诊PCI和PCI的成功率都达到90%以上，病变血管平均约为2支。介入治疗前的TIMI血流分级偏低。使用IABP和临时起搏器的比例分别达到5.2%和10.9%。介入治疗后超声心动图室壁运动异常的比例达76%。介入治疗后的Killip分级情况较好。院内和长期病死率都比较低，长期无事件生存率的比率较高。见表3。
表3 380例患者的造影和预后情况（略）
3 讨论
在急诊PCI时代之前，静脉溶栓治疗曾经是STEMI的标准治疗，但溶栓存在着适应证窄、开通率低、再闭塞率高以及出血等并发症多的缺陷，而且溶栓治疗对UAP/NSTEMI并不适用 ［1～3］ 。目前，在有条件的医院，急诊PCI已经取代溶栓治疗，成为急性冠脉综合征的首选治疗。它的治疗适应证大大增宽，可以迅速开通梗死相关血管，恢复前向血流，降低心肌梗死的病死率和梗死后的临床事件，提高患者长期的无事件生存率，缩短住院时间，降低出血等并发症的发生 ［1～4］ 。
本组380例患者平均住院时间15.3d，院内病死率5.3%，长期随访病死率（平均26.8个月）病死率10%，长期无事件生存率达到76%，与以往的一些研究相一致 ［5］ 。进一步的亚组分析显示，直接PCI组的病死率在3%，而溶栓后PCI组的病死率偏高，达到15%左右，进一步证实对溶栓后的患者不应该常规行PCI术，可以对临床判断溶栓未通的患者行补救性PCI术。
心源性休克是AMI的严重并发症，病死率极高，早期诊断、尽早在IABP支持下行急诊介入治疗是目前挽救患者生命、降低梗死后临床事件的最有效的措施 ［6］ 。本组的17例AMI合并心源性休克患者在使用IABP后心功能及血流动力学均得到纠正。PCI术中再灌注心律失常主要见于右冠状动脉闭塞和发病6h以内，因此对合并缓慢性心律失常或血流动力学不稳定的下壁心肌梗死患者应用临时起搏器可以预防梗死血管开通后出现的缓慢性再灌注心律失常，减低临床事件的发生，本组15例下壁心肌梗死右冠脉开通后出现缓慢性再灌注心律失常，由于事先安装了临时起搏器，没有发生严重的临床事件。当前，我国急性冠脉综合征的发病率呈逐年上升趋势，如何提高急性冠脉综合征患者的生存率和生活质量，是广大临床医生追求的目标。我院长期随访的结果表明急诊PCI治疗可以降低急性冠脉综合征患者院内和长期的病死率，提高无事件生存率，改善患者的生活质量。是治疗急性冠脉综合征的安全有效的措施。
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（收稿日期:2004-11-07）
（编辑海 天）
作者单位:100050北京首都医科大学附属北京友谊医院心血管疾病诊治研究中心