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1 病历摘要
患者，女，23岁，肥胖，因“上腹痛伴呕吐4d，加剧1d”于2004年10月26日入院，起病时无明显诱因出现上腹部阵发性绞痛，伴呕吐胃内容物及排黄色稀水样大便4～5次/d，无发热、肝胆区不适、皮肤及巩膜黄染。在外院查腹平片，血淀粉酶未见异常，予镇痛、解痉治疗病情无明显缓解，且腹痛症状加剧，阵发性牵拉样绞痛，在我院门诊查腹平片示“低位肠梗阻”，为求进一步诊治收入我科。既往无特殊病史。末次月经2004年10月18日。
入院查体:T37.4℃，P76bpm，R20bpm，BP122/82mmHg，身高165cm，体重95kg，腹围100cm，发育正常，神清合作，急性病容，全身皮肤无苍白出血点，浅表淋巴结未扪及，肝颈静脉回流征（-），甲状腺不大。双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿性音。心律齐。腹膨隆，腹软，上腹部压痛，剑突下尤甚，全腹均有反跳痛，上腹部明显，肝脾触诊不满意，Mur-phy's征（-），移动性浊音（+），肠鸣音2～3bpm，双下肢无水肿，脊柱、关节及神经系统查体均未见异常。入院初步诊断:（1）肠梗阻;（2）腹水待查。
诊疗经过:入院后查血，尿、大便常规均正常。肝功能示白蛋白27.78g/L，血尿淀粉酶，肾功能及电解质均正常。入院后经使用来立信抗炎，高舒达制酸，生长抑素善宁治疗1周后腹痛症状缓解，复查腹平片无梗阻征象，但出现腹围增大104cm，仍伴大便次数增多，为黄色稀样便伴白色块状物，4～5次/d。B超提示大量腹水、肝大、脂肪肝图像，生化检查提示“低蛋白血症”，腹水生成快，抽取腹水1400ml，2d后腹围同前，腹水检查提示为渗出液，未找到肿瘤细胞、结核菌、厌氧菌。TP54.98g/L，GLU5.41mmol/L，Cl - 110.4mmol/L，LDH339IU/L查腹部CT，B超均提示脂肪肝、早期肝硬化、腹腔积液，予大量输注白蛋白，但多次复查白蛋白水平一直在27g/L水平，曾经一过性恢复正常，腹水无明显改善。血清蛋白电泳:白蛋白51.5%，α 1 球蛋白4.6%，β球蛋白7.3%，γ球蛋白25.7%，总白蛋白54.39g/L，白蛋白28.01g/L，α 1 球蛋白2.5g/L，β球蛋白3.97g/L，γ球蛋白13.98g/L。入院1周后患者感左下肢剧烈疼痛伴肿胀，B超示左下肢浅静脉血栓形成，但下腔静脉、肝门静脉未见异常，经补液、输注白蛋白后，疼痛症状好转，但仍有轻度肿胀。胃镜检查见平坦糜烂性胃炎，无胃、食管静脉曲张。查激素系列、头颅CT、盆腔CT均未见异常。患者住院期间对多种输液、针剂过敏，面部出现对称性盘状红斑，经抗过敏对症治疗，皮疹消失，面部仍有对称性盘状红斑。
2 讨论
（1）患者年轻肥胖，女性，起病急，病程短，以腹痛呕吐胃肠道首发症状为表现，伴大量腹水，腹平片提示低位肠梗阻，肝功能示低蛋白血症，经胃肠减压、抗炎、生长抑素、制酸、静滴蛋白、利尿等治疗，肠梗阻改善，考虑麻痹性肠梗阻，但腹水无明显改善，行腹部CT排除坏死性胰腺炎。（2）患者无心悸、气促、发热、消瘦等症状。查腹水常规提示渗出液、腹水培养无细菌生长、尿常规无异常、TB抗体（-）、血脂分析无异常、肿瘤12项无异常、心电图正常、腹部彩超，左下肢浅静脉血栓形成，但下腔静脉、肝门静脉未见异常，全腹部及盆腔CT、B超未见占位病变，腹水考虑心源性腹水、结核性腹水、肿瘤性腹水、肾性腹水、布加综合征引起的可能性不大，基本排除。（3）患者无肝炎病史，肝功能提示明显低蛋白血症，腹部B超、CT提示早期肝硬化，胃镜示慢性胃炎，血常规未见异常，肝纤维化指标（-），经白蛋白10g静脉点滴每天2次、利尿治疗，复查白蛋白曾一过性恢复正常，但腹水无明显改善，临床诊断早期肝硬化代偿期。考虑肝硬化低蛋白引起的腹水可能性不大。（4）患者住院期间对多种补液、针剂过敏，出现风团疹，经抗过敏后皮疹消失，考虑过敏性体质，患者有面部对称性盘状红斑，结合患者年轻女性，不排除自身免疫性红斑狼疮引起的胃肠症状，大量腹水。查免疫指标ANA（+），ANA模式:核仁型，ds-DNA（+），SSA（+），C 3 0.49g/L↓，C 4 0.07g/L，CH506.6IU/ml，最终诊断为系统性红斑狼疮，转风湿内科专科治疗。
（编辑子 善）
作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院消化内科