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慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是常见且严重的临床综合征，是心脏疾病的终末阶段。随着老龄人口的增加，心力衰竭成为老年人群住院的主要原因，而低钠血症作为主要的离子代谢紊乱又可诱发和加重心衰。笔者分析了老年慢性心力衰竭合并低钠血症20例的有关资料，探讨了心衰过程中低钠血症的发生机制及防治方法，现报告如下。
1 临床资料
本组20例为我院2001年6月～2003年12月住院确诊的心脏疾病患者，男12例，女8例，年龄62～85岁，平均（66.7±6.5）岁。20例中，冠心病6例，风湿性心脏病13例，冠心病合并老年退行性心瓣膜病3例，合并糖尿病3例，肾功能不全2例，肺部感染5例。病程2～30年。全部病例均经心电图、超声心动图、X线胸片、血生化、血电解质、尿钠等检查，按NYHA分级心功能评定:心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例。入院查血钠均<135mmol/L（正常值135～155mmol/L）。低容量性低钠血症14例，稀释性低钠血症6例。血钠120～130mmol/L11例，110～120mmol/L5例，<110mmol/L4例。低钠血症同时伴低血钾6例。临床表现乏力、食欲不振、恶心、呕吐8例，嗜睡、意识模糊6例，昏迷、抽搐、肌力减退2例，无低钠血症临床表现4例。凡是有意识障碍、抽搐者，均经颅脑CT检查排除脑血管意外及颅内占位性病变。同时排除内分泌疾病引起的低钠血症及严重高脂血症、高蛋白血症而致的假性低钠血症。
2 低钠血症原因分析
2.1 医源性 （1）心衰后过度限盐或忌盐，本组2例患者忌盐已达6个月余，基本以甜食为主;（2）长期反复应用利尿剂或快速大剂量利尿剂，心衰时神经内分泌的不平衡，如醛固酮升高，用拮抗剂安体舒通后，可使血钠下降;（3）老年患者消化、吸收功能减退，尤其以右心衰为主者，肝脏和胃肠淤血，食欲减退，钠盐摄入不足出现低钠;（4）老年人心衰的并发症、合并症较多，如肝肾功能不全、糖尿病、肺部感染等易致水钠代谢紊乱。因老年人感觉迟钝，部分患者可无临床症状，实验室检查血钠低于正常，红细胞压积增高，尿量少比重高，应与稀释性低钠血症鉴别，稀释性低钠血症又称难治性水肿，患者水、钠均有潴留，而水的潴留更多，尿少比重低，严重出现水中毒。病情轻重取决于心衰程度、血钠水平和低血钠发展速度，经及时合理治疗大多预后良好。
2.2 顽固性心衰 本组4例由于长期大量使用排钠利尿剂、严格限盐未限水致稀释性低钠血症。其发生机制可能为:（1）老年心衰患者肾上腺皮质功能减低，对抗利尿激素抑制作用减弱，再摄入水过多时导致水钠潴留;（2）心衰时心排出量和有效循环血量下降，导致抗利尿激素分泌代偿性增加，以致水钠潴留;（3）水、钠滤过率低，肾近曲小管对水、钠重吸收增加，而水、钠进入肾远曲小管减少，水排出受阻;严重低钠血症刺激醛固酮分泌，增加远曲小管和集合管对钠的重吸收，使水的重吸收随之增加。由于细胞外液增多，水肿明显，严重者可出现脑水肿，单用利尿剂治疗疗效不佳，病情危重，预后差，病死率高。
3 治疗方法
所有心衰患者均采用抗心衰治疗，包括扩血管药物（硝酸酯类），强心药（洋地黄、米力农、多巴酚丁胺），利尿剂（速尿、安体舒通），血管转换酶抑制剂（依那普利、洛汀新），积极纠正低钠血症，低钾者同时补钾。一般用10%氯化钠加生理盐水配制成3%的氯化钠溶液静脉滴注，滴速20～30滴/min。（1）轻度缺钠（血钠120～130mmol/L）暂不静脉补钠，可在饮食中补充氯化钠5g/d，注意观察患者的饮食、精神，定期检测电解质。3～5d后血钠未恢复正常，按缺钠0.5g/kg加上每日4.5g/d生理需要量为补钠总量，当天先补充总量的1/2或2/3，直至血钠恢复正常。（2）中度缺钠（血钠110～120mmol/L），计算缺钠总量后，先以1ml/min的滴速静脉补充3%氯化钠150～200ml/d，其余以等渗盐水补给。（3）重度缺钠（血钠<110mmol/L）伴意识障碍，以2ml/min滴注3%氯化钠100ml后减慢滴速为1ml/min，直到血钠升至>120mmol/L，继而补充等渗盐水，同时静脉注射速尿20～40mg/d。根据心功能及利尿情况，观察血钠变化，7～10d使低钠血症得到纠正。对稀释性低钠血症，轻者以治疗原发病，纠正心衰为主，低钠血症可随心衰纠正而好转;严重的进行性低钠者一般不立即补钠，限制水摄入，日入水量≤1000ml。如血钠<120mmol/L，观察患者有无意识模糊、昏迷、脑水肿等症状。如出现以上症状，利尿效果差，应每日补充3%氯化钠100～300ml，甘露醇每日250ml，糖皮质激素每日5mg，速尿每日20～40mg，根据病情变化逐步减量。在使用脱水剂、利尿剂、补充氯化钠时，注意观察患者的意识、抽搐有无好转，并记录24h尿量，定时监测电解质。经以上治疗，多数患者15～20d后血钠恢复正常，水肿消退，心功能改善。
4 疗效评定与结果
显效:血钠恢复正常，心功能改善Ⅱ级以上或基本恢复正常。好转:血钠上升接近正常心功能改善但不足Ⅱ级。无效:血钠未上升，心功能无改善。低容量性低钠血症14例中显效10例，好转3例，无效1例。稀释性低钠血症6例中，显效、好转各2例，无效1例，死亡1例，原因为糖尿病肾功能不全合并严重肺部感染。
5 讨论
老年慢性心力衰竭易合并低钠血症，钠在心肌收缩和舒张时起一定作用，低钠时会引起心肌应激性减弱，心肌收缩力下降进一步加重心衰，为难治性心衰原因之一。同时心功能不全限制了补钠速度，从而增加了治疗难度。因此，临床上应两者兼顾，在加强心衰治疗的同时补钠，应根据具体病情少量多次补钠，缓慢滴入，酌情配合利尿、脱水等措施，避免心功能恶化。治疗中体会到，患者低钠时利尿效果差，补充氯化钠后迅速改善;此外，更应重视心衰时低钠血症的预防，避免长期大量使用排钠利尿剂;对慢性心衰患者不能一概限盐、忌盐或限水，应根据全身情况、心功能状况、血钠水平等综合决定摄钠量，并合理使用利尿剂。一旦发现患者出现乏力，食欲不振，恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、抽搐、肌力减退、腱反射下降，加上正在使用利尿剂，应想到低钠的可能，及时进行血电解质检查，及早发现低钠血症，进行早期治疗，避免加重病情。
（编辑名 兰）
作者单位:272200山东省金乡县人民医院