点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨病态窦房结综合征与冠状动脉病变的相关性。 方法 对107例接受起搏器治疗的患者行选择性冠状动脉造影，对病变冠状动脉行经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术治疗。 结果 41例显示冠状动脉显著狭窄，但狭窄未累及窦房结动脉起源的冠状动脉或狭窄在窦房结动脉发出以远血管段。其中27例患者接受经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉支架植入术治疗，6个月后的随访造影无再狭窄，患者的心功能改善，临床缺血症状消失或明显减轻，但窦房结功能并未改善。 结论 冠状动脉性心脏病（冠心病）并非是病态窦房结综合征的主要原因。合并冠状动脉狭窄的病态窦房结综合征患者，经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术治疗可以改善心肌缺血和心脏功能，但难恢复窦房结的正常功能。
关键词 病态窦房结综合征 冠状动脉造影 起搏器 经皮冠状动脉内成形术
病态窦房结综合征（SSS）的病因诊断仍存在争论。许多SSS老年患者被诊断为冠心病，尤其是合并有典型冠心病临床症状者。1995年1月～2003年12月，笔者对107例因SSS而植入永久性起搏器的患者进行了选择性冠状动脉造影术，并对其中41例冠状动脉造影阳性患者中的27例进行了经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术。本文探讨SSS与冠状动脉疾病的关系，总结SSS患者的冠状动脉造影结果及介入治疗患者的变时功能。
1 资料与方法
1.1 一般资料 107例患者，男77例，女30例，年龄43～89岁，心动过缓病程平均4.1年（0.5～11.3年），平均心率（39.8±10.3）次/min，并伴有心动过缓相关的头晕、黑或晕厥，符合SSS的诊断标准。植入起搏器类型:VVVA75例，DDD20例，DDDR6例。107例中有79例有典型或不典型心绞痛病史，1例有心肌梗死病史，临床均诊断为冠心病。
1.2 方法 全部病例均采用Judkins法行选择冠状动脉造影术，血管内径狭窄≥70%诊断为冠状动脉显著性狭窄。对冠状动脉检查阳性择期行经皮冠状动脉成形术和冠状动脉腔内支架植入术治疗。接受起搏器+经皮冠状动脉成形术和冠状动脉内支架植入术治疗的患者术后6个月，随访冠状动脉造影，并采用起搏器程控的方法了解窦房结功能。
2 结果
2.1 冠状动脉病变情况 41例患者的冠状动脉狭窄显著，其中单冠状动脉病变31例，左前降支加回旋支6例，3支病变4例，全部病例均可见窦房结动脉清晰显影，41例冠状动脉造影阳性的患者中，窦房结动脉均未受累。
2.2 结果及随访 对27例患者成功地进行了经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术治疗，术后无残留狭窄。6个月后随访造影有2例达到再狭窄诊断标准，余临床缺血症状消失或明显缓解，心功能明显改善，但窦房结功能无改善，其中9例仍表现为完全性起搏器依赖。
3 讨论
SSS的病因尚未完全明了，临床诊断存在较大困难，长期以来，冠心病被认为是SSS的主要原因，尤其是合并有心肌缺血临床症状的老年患者。Shaw在对25例临床诊断为冠心病的SSS患者，尸体解剖后发现仅7例窦房结动脉存在50%以上的狭窄病变，并不支持冠心病心肌缺血为SSS主要病因的观点。病理解剖的研究发现，随着年龄的增长，人体窦房结、房室结内纤维结缔组织的成分相应增加，且窦房结的这种改变房室结更加明显;同时，窦房结的细胞体积增大而数量减少 ［1～3］ 。以上研究表明，窦房结功能的衰退实为窦房结本身的衰老过程，并不是某种器质性心脏病发展的必然结果。本组采用选择性冠状动脉造影方法确诊冠心病，冠心病占本组SSS患者的37.4%，41例冠状动脉显著狭窄患者中，窦房结动脉均未受累，故合并冠状动脉显著狭窄的SSS患者，冠状动脉狭窄并没有影响窦房结血液供应，不会导致窦房结缺血，进一步支持冠心病或窦房结缺血并非导致SSS的直接原因。此外，也证实老年性SSS患者中可以同时合并一定比例冠心病，但两者无因果关系。因此，对于病因不明的SSS患者不能轻易诊断为冠心病;没有心肌缺血典型临床表现改变的高龄患者，窦房结本身退行性改变可能是更重要的原因;即使临床上有明显心绞痛患者，其冠状动脉存在严重狭窄病变，但冠状动脉病变也可能未累及窦房结动脉。本组病例中27例患者接受了经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术治疗，由于冠状动脉狭窄得到解除，心肌血氧供应增加，患者心绞痛消失或减轻。心功能普遍改善，但患者的窦房结功能仍然没有恢复和改善，并有9例表现为完全性起搏器依赖;心肌血氧供应改善，心脏功能得到改善，但并不能改善窦房结功能，表明病态窦房结综合征可能与心肌缺血无关。经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术，虽然可以改善心肌缺血，但并不能改善窦房结功能。因此，仍需植入起搏器治疗。合并冠脉狭窄的SSS患者，起搏器+经皮冠状动脉腔内成形术和冠状动脉内支架植入术是理想的治疗方法。
参考文献
1 Buruljanowa I，Wassilew G，Radanov S.Age-related structural changes in the stimuli-conducting system of the human heart.Zetralbl AllgPathol，1987，133:433-438.
2 Chandrasiri N.Histopathological re-study of the human cardiac con-duction system in coroner's.Med Sci Law，1985，25:29-43.
3 Inoue S，Shinohara F，Nitani H，et al.A new method for the histological study of aging changes in the sinoatrial node.Jpn Heart J，1986，27:653-660.
（编辑毅 文）
作者单位:416000湖南吉首湘西土家族苗族自治州人民医院心内科
410008湖南长沙中南大学湘雅一医院心内科