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【摘要】 目的 通过分析影响维持性透析患者营养状况的因素，以期进一步提高患者生活质量。 方法 调查2003年9月1日～2004年3月31日在本科进行透析的终末期肾病患者的临床资料，包括性别、年龄、透析龄和糖尿病发病情况;采用主观综合评估（subjective global assessment，SGA）来评价患者的营养状况，采用Karnofsky指数评估患者活动能力，采用ICED（index of co-existence disease）系统来评估患者合并症情况，自动生化检测仪检测患者血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白。 结果 有45例入选本研究，糖尿病患者占42.22%（19/45）。轻-中度营养不良发生率为44.44%（20/45），严重营养不良发生率为2.22%（1/45），血清CRP与血清白蛋白呈负相关（r=-0.44，P<0.01）;在糖尿病组，尽管患者年龄、血液透析龄及每日残余尿量与非糖尿病组无差异，但营养不良发生率和血清CRP水平明显高于后者（68.4%vs30.8%，P<0.05;17.32±19.70，5.53±14.38，P<0.05），而血清白蛋白水平则明显低于后者（31.96±4.99vs35.69±4.39，P<0.05）。 结论 糖尿病、炎症是影响维持性透析患者营养状况的重要因素。
关键词 维持性血液透析 糖尿病 炎症 营养不良
Effect of diabetes mellitus，inflammation on nutritional status in patients with maintenance hemodialysis
Zheng Jing
Department of Internal Medicine，The First People's Hospital of Jiujiang，Jiangxi332000.
【Abstract】 Objective To analyze the contribution to malnutrition in patients with maintenance dialysis.Methods Between1st Sep.2003and31st Mar.2003，all patients with maintenance dialysis were recruited.Patient demographic characteristics，duration of dialysis，the primary disease，the prevalence of malnutrition（assessed by SGA）were recorded.Complication was assessed by ICED（index of co-existence disease），and physical function was evalu-ated by Karnofsky index.Moreover，blood samples were collected for measuring serum albumin，C-reactive protein（CRP）and lipid.Results A total of45patients were included in the current study，of which，diabetes mellitus was in19（42.22%）cases.In the entire subjects，the prevalence rate in mild-moderate malnutrition was44.44%（20/45），in severe malnutrition2.22%.A significantly negative correlation was showed between serum C-reactive protein and serum albumin.Moreover，there were higher prevalence of malnutrition and level of serum CRP in patients with diabetes mellitus than in patients with non-diabetes mellitus（68.4%vs30.8%，P<0.05;17.32±19.70，5.53±14.38P<0.05），but decreased level of serum albumin in patients with diabetes mellitus was found，compared with the latter（31.96±4.99vs35.69±4.39，P<0.05）.Conclusion Diabetes mellitus and inflammation are im-portant factors for nutritional status in patients with maintenance hemodialysis.
Key words maintenance hemodialysis diabetes mellitus inflammation malnutrition
近年来，随着人们饮食结构的改变和人口老龄化，糖尿病发生率也在逐年递增，糖尿病肾病已成为尿毒症的首要因素 ［1］ 。并且资料表明，糖尿病透析患者有更高的营养不良发生率和病死率 ［2］ 。本文旨在通过横断面研究探讨影响血液透析患者营养状况的危险因素，以期为降低患者营养不良发生率和进一步提高患者生存率和生活质量提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年9月1日～2004年3月31日在本院接受维持性血液透析的终末期肾病患者45例。其中男17例，女28例，平均年龄（64.91±10.69）岁。平均血液透析龄（18.49±8.02）个月。
1.2 方法 根据原发疾病，观察对象被分为两组，即糖尿病与非糖尿病组。采用主观综合评估（subjective global as-sessment，SGA）来评价患者的营养状况 ［3］ ;采用ICED（index of co-existence disease）系统来评估患者合并症情况 ［4］ ;采用Karnofsky评分来评估患者活动能力;采用自动生化检测仪检测患者血清白蛋白、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，超敏法检测血清C-反应蛋白（CRP）。
1.3 统计学方法 所有的分析采用SPSS11.0统计软件。连续性变量采用均数±标准差（ˉx±s）表示，非连续变量采用频数或率表示;两组之间比较采用t检验或非参数检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
在整个调查对象中，糖尿病患者占42.22%（19/45），轻-中度营养不良发生率为44.44%（20/45），严重营养不良发生率为2.22%（1/45）。血清CRP与血清白蛋白呈明显负相关（r=-0.44，P<0.01），（见图1）。尽管两组间患者年龄、血液透析龄及每日残余尿量无差异，但糖尿病组患者有明显高的营养不良发生率和血清CRP水平，并且血清白蛋白水平明显低于非糖尿病组，见表1。在整个调查对象中，患者存在明显高的缺血性心脏病和高血压发生率。此外，与非糖尿病组相比，糖尿病组血液透析患者有明显高的充血性心衰和视网膜病变等合并症（见图2）。
图1 血CRP与血白蛋白关系（略）
图2 糖尿病与非糖尿病组共存疾病分布及比较（略）
表1 糖尿病与非糖尿病组间各参数比较 （略）
3 讨论
尽管血液透析用于治疗尿毒症已有多年，但目前血液透析患者仍有较高的病死率和营养不良发生率。并且营养不良已被证实是影响血液透析患者临床预后的独立危险因素 ［5］ 。近年来，糖尿病肾病在全球范围内呈递增趋势，并已成为尿毒症的主要人群 ［6］ 。
本研究表明，血液透析患者的轻-中度营养不良发生率为44.44%，重度营养不良发生率为2.22%，这与其它研究相似 ［7，8］ 。大量的研究表明透析患者的营养不良可能与低热量的饮食摄入、酸中毒、机体高分解代谢、炎症及内分泌紊乱等因素有关 ［9］ 。本组糖尿病血液透析患者有着更高的营养不良发生率和更低的血清白蛋白水平及Karnofsky评分，这反映了更差的营养状况和体力活动能力。糖尿病血液透析患者在糖尿病肾病进程中有饮食蛋白限制和大量的蛋白从尿液中丢失，因此极易导致营养不良的发生，而后者可引起胃肠道水肿，反过来又会影响食欲和减少胃肠道对营养物质的吸收。糖尿病神经病变还可引起胃瘫，导致胃排空延迟而影响食欲 ［10］ 。此外，糖尿病多伴有胰岛素抵抗，后者可导致肌肉蛋白合成障碍而加重营养不良 ［11］ 。
本研究还发现，患者血清CRP与血清白蛋白之间呈明显负相关。血清白蛋白是一个较好的营养状况的评估指标，它能预测血液透析患者的预后 ［12］ 。血清CRP是一种重要的急性期反应蛋白，并且已被公认是机体炎症的非特异性指标，它也能预测慢性血液透析患者的预后 ［13］ 。近来，炎症与营养不良的之间关系受到重视，有学者把它称之为MICS（malnutrition-inflammation complex syndrome） ［14］ 。当机体处于炎症状态时，一些炎症因子如:白介素-6、肿瘤坏死因子-α可促进蛋白分解代谢、抑制食欲，从而导致营养不良 ［15］。而当机体处于营养不良和低白蛋白血症时，组织间隙液体增多导致胃肠道水肿，从而破坏黏膜屏障，引起肠道内的细菌和毒素转移，使机体处于炎症状态。本研究数据表明，糖尿病血液透析患者有更高的血清CRP水平，并且充血性心力衰竭的发生率也高于非糖尿病血液透析患者。因此，这提示糖尿病血液透析患者更容易处于炎症状态。近来一些研究证实糖尿病其实就是一种微炎症疾病。一些炎症标志物的升高如:CRP、血清黏蛋白能独立地预测糖尿病的发生，而与体重指数、空腹血糖、三酰甘油或他汀类药物使用无关 ［16］ ;此外，白细胞计数的升高也是胰岛素抵抗和2型糖尿病发生的独立预测因子 ［17］ 。因此，作为一种微炎症性疾病，糖尿病血液透析患者可能是营养不良的易感人群。
从图2我们可以看到，糖尿病血液透析患者有明显高的充血性心力衰竭和视网膜病变的发生率，这可能是本组病人体力活动能力低下的原因之一。因此对于糖尿病血液透析患者我们应积极控制血糖和血压，以避免或延缓其并发症的发生。
总之，糖尿病血液透析患者有着更坏的营养状况，并且炎症与营养不良的发生密切相关，合并症是影响患者体力活动能力的重要因素，在临床工作中应积极控制血糖、血压，以减少和避免不良事件的发生。
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（编辑小 南）
作者单位:332000江西省九江市第一人民医院内科