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【摘要】 目的 观察侧脑室及终池同时引流治疗重症原发性脑室出血（HPIVH）的疗效。 方法 对20例HPIVH患者采用侧脑室及终池持续脑脊液引流治疗。 结果 其脑室积血清除时间、临床疗效明显优于对照组。结论 侧脑室及终池持续脑脊液引流治疗HPIVH是一种提高治愈率、减少并发症、降低病死率的有效方法。
关键词 原发性脑室出血 侧脑室 终池 引流
重症原发性脑室出血（HPIVH）临床表现凶险，传统治疗预后差，病死率高。1994年12月～2003年12月我们采用单侧侧脑室及终池持续脑脊液引流治疗了20例HPIVH患者，取得了很好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组20例，男14例，女6例，年龄50～70岁，平均59岁;其中高血压性脑出血13例，原因不明7例;术前意识障碍:浅昏迷7例，中度昏迷7例，深度昏迷6例;对光反射迟钝12例，消失6例，对光反射存在2例。对照组20例，男15例，女5例，年龄45～62岁，平均52岁;其中高血压性脑出血14例，原因不明6例;意识障碍:浅昏迷8例，中度昏迷7例，深度昏迷5例。神经功能缺损评分30～42分;两组均经脑CT证实为各脑室均有大量积血，积血占脑室体积>2/3或侧脑室及第3、4脑室铸型。在引流术前死亡的病例不列于两组观察之内。两组在性别、年龄及神经体征方面差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 两组患者均于发病后立即采用脱水、利尿、护脑及并发症治疗。治疗组患者在内科治疗的基础上，加用侧脑室及终池持续脑脊液引流治疗，在发病后24h内进行。侧脑室穿刺操作方法如下:选择侧脑室积血较多的一侧，取前额中线旁开3cm，发际后3cm处定点穿刺额角，置入内径0.3cm的硅胶管5～6cm，固定引流管于头皮，连接引流管的引流袋固定在高于侧脑室平面12～15cm水平，如果血液凝固引流不畅可将尿激酶1万u加生理盐水4ml注入脑室内，闭管4h后开放引流;同时行终池置管脑脊液持续引流:腰穿成功后，拔出针芯，置入16～18号硬膜外导管，蛛网膜下腔内留置3～4cm导管，拔出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管，接一次性输液管和引流袋，引流管高出脊椎平面12cm，持续引流。对照组只采用单纯侧脑室穿刺引流治疗。引流时间依脑脊液红细胞清除情况而定，最长10天，最短3天，平均5.7天。调节引流管的高度使脑室引流量平均（180±50）ml，终池引流量平均（150±50）ml，术中注意无菌操作，术后加用抗生素。
1.3 观察指标 根据引流液的颜色每2天进行脑脊液细胞学检查，记录血液清除时间。治疗2周后进行临床疗效评定。6个月后随访观察并发脑积水情况。
1.4 统计学方法 计量资料采用（ˉx±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料之间的比较采用χ 2 检验，均用SPSS11.0统计软件进行统计分析。
2 结果
2.1 疗效评定标准 根据第2次全国脑血管病会议制定的标准，进行神经功能缺失评分及疗效评定。
2.2 结果
2.2.1 两组脑脊液红细胞清除时间比较 见表1。治疗组与对照组脑脊液红细胞清除平均时间分别为（4.5±1.8）天、（6.3±2.3）天。两组间差异有非常显著性（P<0.01）。
表1 两组脑脊液红细胞清除时间比较 （略）
注:χ 2 =10.3，P<0.01，两组比较差异具有非常显著性
2.2.2 两组临床疗效比较 见表2。治疗组与对照组总有效率为85%（17/20）、55%（11/20），两组间差异有显著性（P<0.05）;病死率治疗组较对照组低，但无统计学意义。
表2 两组临床疗效比较 （略）
注:χ 2 =10.1，P<0.05，两组比较差异具有显著性
2.2.3 两组并发脑积水比较 存活的病例6个月后做颅脑CT检查，治疗组并发脑积水例数（0/18）较对照组（3/15）少，但无统计学意义。
3 讨论
原发性脑室出血是指脑室脉络丛血管或室管膜下1.5cm区域内出血引起的脑室出血，占所有脑室出血的7.4%～18.9% ［1］ 。HPIVH是脑室出血的一种严重类型，本组病例临床表现危重，所有患者均有意识障碍，神经功能缺损评分在30分以上。HPIVH因脑实质的破坏甚微，临床主要危害是积血堵塞脑室系统，使脑脊液循环梗阻引起的颅内压增高症状及丘脑下部损伤所致的多器官功能衰竭。因此，迅速清除脑室内积血，解决脑脊液的循环，是本病治疗成功的关键。据文献报道，传统的内科治疗HPIVH病死率高达100% ［2］ 。目前对HPIVH采用侧脑室穿刺引流术、腰穿间断放脑脊液等治疗，虽然均能使病死率有不同程度降低 ［3，4］ ，但效果仍不够满意。本文使用侧脑室及终池持续脑脊液引流治疗HPIVH，脑脊液红细胞清除时间平均（4.5±1.8）天，明显短于对照组（P<0.01）;总有效率（85%）明显高于对照组（P<0.01）;而病死率及并发脑积水例数也低于对照组，疗效优于单独侧脑室穿刺引流。其结果证明侧脑室及终池同时引流是一种更有效的治疗方法。
侧脑室穿刺引流可引流导水管以上脑室内的积血，从而减少由于血性脑脊液刺激所致的血管痉挛或血块阻塞导水管和蛛网膜下腔造成的脑积水，但不能解决导水管以下的积血。腰穿放脑脊液治疗HPIVH的患者，可使导水管以下积血排出，从而解决导水管以下积血造成的脑积水，但最大的危险是脑疝形成。由于脑脊液的放出，颅内与脊髓蛛网膜之间形成压力差，导致脑干向下移位，形成枕骨大孔疝 ［5］ 。终池置管持续脑脊液引流，由于引流出血性脑脊液是持续均匀引出，而且引流管管径较小，不会使脑脊液排出太快，可避免过度引流出现脑疝等后果 ［6］ ，本组20例治疗过程中无一例发生脑疝;终池置管持续脑脊液引流每日引流量可达（150±50）ml，多于常规腰穿术所放出的脑脊液量，使脑脊液大量更新，利于积血清除;引流管通过硬膜外麻醉穿刺针送入终池，操作简便，适合基层医院使用，而且避免了频繁腰穿术，患者及家属易接受。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，691-693.
2 周泽仁，李递通，陈锦俭.原发性脑室出血46例的治疗分析.广西医药，2002，24（12）:2037-2038.
3 王玉祥，唐桂华，叶斌.双侧侧脑室外引流脑脊液净化治疗全脑室聚型出血12例报道.中华神经科杂志，1999，32（5）:269-271.
4 蔡斌.腰穿放液治疗脑室出血临床观察.临床医学，2000，10（3）:68-69.
5 Todo，Usui M，Takakura K.Treatment of severe intraventricular hemor-rhage by intraventricular infusion of urokinase.J Neurosurg，1991，74:81-86.
6 顾征，徐爱民，孙永权，等.持续腰大池脑脊液引流的安全性及临床应用的探讨.中国临床神经科学，2003，11（4）:408-409.
（编辑朝 颜）
作者单位:266600山东省莱西市人民医院神经内科
青岛大学医学院附属医院神经内科