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昏迷是严重的意识障碍，是脑功能高度抑制或损害的病理状态，凡病变累及脑干的上行性网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害，均可引起昏迷。导致昏迷的原因常涉及多学科多种疾病，颅内疾病以急性脑卒中多见，而许多颅外疾病引起的昏迷临床上也常被误诊为急性脑卒中。本文总结24例首诊误诊为急性脑卒中的非颅内病变所致昏迷，分析其原因，以减少误诊，提高救治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共24例中男13例，女11例，年龄61～82岁，平均71.5岁。病史由随诊家属提供，提供有单纯高血压病史者6例;高血压合并脑梗死者4例;高血压合并脑出血史1例;有糖尿病史者9例;4例未提供任何既往史。
1.2 误诊情况 误诊为短暂性脑缺血发作3例;急性脑梗死20例;脑出血1例。
1.3 确诊资料 24例误诊患者，经详细检查及分析，最终确诊为以下疾病所致昏迷。
1.3.1 低血糖昏迷 11例，其中有糖尿病病史10例，均因长期自行注射胰岛素或口服降糖药而未监测血糖，均为急性起病，突然昏迷而误诊为脑梗死。昏迷前有心慌、出汗4例;烦躁不安、幻觉1例;抽搐2例;一侧肢体瘫痪3例。1例无糖尿病者因误服家中的降糖药二甲双胍，每次0.5g，每日3次，服用2天后出现昏迷入急诊室，在输液10min后意识转清，误诊为短暂性脑缺血;回家后因继续服用上述药物而再次昏迷入院，急查血糖0.89mmol/L。
1.3.2 一氧化碳中毒 7例均为72岁以上老年人，独居一室，家人发现时患者均表现昏迷、大小便失禁，误诊为脑梗死。其中2例一侧肢体瘫痪，双下肢有病理反射。
1.3.3 药物中毒 2例，1例于入院前12h自服安定100片;另1例于入院前1h误服阿普唑仑4片（1.6mg），于候诊时突然出现倾倒发作，意识不清。均误诊为脑梗死。
1.3.4 心源性脑病 2例，房室传导阻滞1例;病态窦房结综合征1例;均引起Adams-stokes综合征而误诊为短暂性脑缺血发作。
1.3.5 血液病 1例，患者为再生障碍性贫血，因昏迷2h入院。查体皮肤有出血点，双眼球向右侧凝视，颈部抵抗感，双下肢病理征（+），误诊为脑出血。
1.3.6 右下肢深静脉血栓 1例，误诊为脑梗死。
2 误诊原因
2.1 病史不详 由于患者昏迷，家属提供病史不详，首诊医生询问现病史及既往史不详细，或易受家属提供的病史所误导。如1例误诊为脑梗死的低血糖昏迷患者，当家属提供以往有糖尿病酮症酸中毒史时，未等血糖结果回报即静脉应用胰岛素，血糖结果为1.24mmol/L。而有1例一氧化碳中毒患者，由于患者居住城区楼房，即以为患者采用暖气取暖，忽视了城市仍有个别燃煤取暖的家庭。
2.2 诊断思路窄体检不仔细 首诊医生对病情分析不全面，诊断思路窄，盲目自信。1例误服降糖药物昏迷者，患者在2天内反复2次，第1次发病时输含糖液体10min清醒，认为是短暂性脑缺血发作而忽视血糖检测。1例右下肢深静脉血栓患者，查体不仔细，忽视了右下肢肿胀这一重要体征。对于一氧化碳中毒患者，则对皮肤黏膜特殊的“樱红色”认识不足。
2.3 缺乏实验室检查或对特殊检查结果分析错误 11例低血糖昏迷患者入院后急查血糖在0.89～2.87mmol/L，1例血液病患者入院查Hb2.4g/L，PLT36×10 9 /L。2例心源性脑病患者，1例心电图示三度房室传导阻滞;1例示窦性停搏。有6例患者头颅CT提示低密度灶。
3 讨论
非颅内病变与脑卒中由于发病机制不同，临床上除急性起病、昏迷外，也有许多不同之处。如脑卒中常有持续恒定的局灶性神经系统定位体征，发病早期肌张力常不高，且头颅CT在发病24h内往往不能显示病灶或提示早期变化，如大脑中动脉高密度征、梗死区早期低密度改变等 ［1］ 。而脑卒中后遗症患者肌张力常增高，头颅CT一般显示密度较低的软化灶，故正确的阅片尤为重要。非颅内病变由于脑损害是弥漫性的，常无恒定的局灶性神经系统定位体征，详细的体检及实验室检查可发现原发病。年轻患者常见病因有药物、感染、癫痫、酗酒等，老年人以心脑血管疾病、代谢性疾病等常见;冬季则应想到一氧化碳中毒的可能。体格检查应注意患者的体温、脉搏、瞳孔、呼吸、血压、皮肤颜色、肢体功能等。实验室及特殊检查应包括血糖、血气分析、血离子、肾功能、血常规、心电图、头颅CT等，冬季应注意碳氧血红蛋白的测定。临床上遇有不明原因的昏迷患者，应拓宽思路，详细询问病史，认真进行体检，具有科学的思维方法，从整体到局部、从结构到功能等全面考虑与分析，才能正确诊断，减少误诊，提高救治水平。
参考文献
1 包华，李振山，孙春风.急性脑梗死早期CT征象研究.中国实用内科杂志，2003，23（5）:283.
（编辑尚 轩）
作者单位:255400山东齐鲁石化医院集团中心医院神经内科