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【摘要】 目的 探讨CT扫描对儿童结核性脑膜炎的诊断价值。 方法 210例儿童结核性脑膜炎，CT平扫210例，增强126例，130例患儿复查2～4次。 结果 CT正常22例，异常188例，显示有7种病变类型分别是渗出性病变99例（47.1%），脑积水115例（54.8%），结核球51例（24.3%），脑萎缩40例（19.0%），脑血管炎及脑梗死26例（12.3%），硬膜下积液12例（5.7%），钙化11例（5.2%），其中一种病变者82例（43.5%），以渗出病变、脑积水、结核球占多数，两种病变同时存在者75例（40.3%），3种病变同时存在者31例（16.2%），以渗出性病变合并脑积水、结核球或脑积水合并脑萎缩、脑梗死居多。 结论 CT在诊断儿童结核性脑膜炎病变部位范围和程度提供准确的诊断依据及对预后估计治疗效果判断具有非常重要价值。渗出性病变是儿童结脑最主要及特征性表现，脑积水及局灶状脑梗死为其典型表现，脑沟增宽可作为脑萎缩早期的唯一征象，增强CT显示脑膜血管异常强化及结核球敏感性明显高于CT平扫。结脑所致脑积水的程度与病程成正比，与患儿的年龄成反比。
关键词 儿童 结核 脑膜 X线计算机 体层摄影术
Clinical study of CT image in children with tuberculosis meningitis
Jin Zhoude，Yan Shiming，Zhang Huirong
Department of Integration，Changchun Infections Hospital，Jilin130062.
【Abstract】 Objective To determine the diagnostic value of CT scanning in children with tuberclosis meningi-tis.Methods 210children with tuberculosis meningitis underwent CT scan.Plain CT scan were done in210patients.126patients were performed contrast enhancement CT scanning.130of them were checked again2to4times.Results Normal CT scanningwere found in22cases，188cases were abnormal.This series included7types of manifestation:exudative lesion（n=99，47.1%），hydrocephalus（n=115，54.8%），tuberculomas（n=51，24.3%），encephalatrophy（n=40，19.0%），cerebral vasculitis and infarctions（n=26，12.3%），subdural effusion（n=12，7.5%），calcifica-tion（n=11，5.7%）.Above these，82patients（43.5%）had one lesion，the lesion including exudative lesion，hydro-cephalus，tuberculomas，75patients（40.3%）had two lesions，that including exudative lesion and hydrocephalus，tuber-culomas/hydrocephalus，encephalatrophy or infarction，31patients（16.2%）had three lesions，that including exudative lesion，encephalatrophy and infarction.Conclusion CT can provide an accurate diagnosis for judging the location and degree of the lesions in children with tuberculosis meningitis，especially it plays a very important role in evaluating prognosis and curative effect.Exudative lesion is the most characteristic manifestations in children with tuberculosis mengitis.The only early symptom of encephalatrophy is convolution broaden.Compared with plain CT scanning，con-trast enhancement CT scan can reveal more sensitively in meninges artery hyperdensity and tuberculomas.The degree of hydrocephalus with tuberculosis mengitis if direct ratio with the course of disease，is inverse ratio with age of pa-tients.
Key words children tuberculosis meningitis X-ray computer tomography
随着耐药、流动人口和HIV感染的增加，全球结核病发病率呈上升趋势。我国是发展中国家，属高耐药国家，也不例外。其中儿童结核性脑膜炎（简称结脑）仍是常见病、多发病之一。回顾分析我院1997～2003年临床实验室及CT检查证实的210例儿童结脑，结合文献对其病理学基础及CT影像分析如下。
1 临床资料
210例患儿中，男135例，女75例，年龄3个月～14岁，1岁72例，2～3岁70例，4～7岁35例，8～14岁33例。其中发病高峰4个月～3岁142例，3～7岁47例。单纯结脑21例，合并Ⅰ型肺结核106例，Ⅱ型肺结核81例，合并结核性胸膜炎22例。主要临床表现为不同程度发热125例，头痛47例，呕吐55例，抽搐66例，意识障碍57例。前胸饱满膨隆76例。单侧肢体运动障碍43例。脑膜刺激征阳性52例，视力障碍6例，动眼神经麻痹8例。早期8例、中期112例、晚期76例、慢性期14例。临床分型:浆液型11例，脑底脑膜炎型104例，脑膜脑炎型95例。
本组病例CT（9800QUICK型，美国）扫描均由解放军208医院提供。均采用层厚10mm，层间隔10mm的扫描定位。平扫210例，增强扫描126例，造影剂为优维显（UITRAVIST）300（300mg/50ml）。
2 结果
210例儿童结脑头颅CT影像正常者22例（9.5%），异常者188例（90.5%），显示有7种病变类型分别是渗出性病变99例（47.1%），脑积水115例（54.8%），结核球51例（24.3%）脑萎缩40例（5.7%），脑血管炎及脑梗死26例（12.3%），硬膜下积液12例（5.7%），钙化11例（5.2%）。其中一种病变者82例（43.5%），以渗出性病变、脑积水、结核球占多数，两种病变同时存在者75例（40.3%），3种病变同时存在者31例（16.2%），以渗出性病变合并脑积水、结核球或脑积水合并脑萎缩、脑梗死居多。
CT影像与结脑分期、分型关系见表1。结果显示晚期、慢性期患儿脑积水明显多于中期，两者差异具有显著性（P<0.05）。脑膜脑炎型结核球、脑萎缩明显多于脑底脑膜炎型，差异有显著性（P<0.05）。
CT平扫有时较难确认脑实质内早期结核性粟粒结节或结核球，平扫本组43例呈等密度或高密度结节，增强为均匀的结节状强化或不规则厚壁瘤状强化，周围可见轻度水肿、鞍上池、基底节、立脑颞顶区及幕下多见。发生全脑弥漫性结核球患儿2例，本组患儿未见结核性脓肿形成。
CT影像与预后的关系。本组210例儿童结脑CT正常者22例，其中治愈18例，明显好转4例。188例CT影像异常者中治愈20例，于1年后复查CT，16例病变全部吸收，死亡8例，均死于脑积水并发脑疝。儿童结脑预后取决于能否早期发现，早期治疗。
表1 210例CT影像与结脑分期、分型关系 （略）
3 讨论
3.1 病理学改变 结核性脑膜炎是结核病死亡和致残的重要原因，见于任何年龄，但多见于小儿，多数为原发肺结核经血行播散至软脑膜所致，本组通过X线胸片、CT发现肺结核197例。Dastur ［1］ 的研究表明，结核菌经血循环侵入颅内，首先沉积在脑底软脑膜或室管膜上，通过免疫反应引起脑膜水肿、渗出，这些胶样的渗出物主要积聚在脑基底池，向上可波及大脑凸面的脑沟。渗出物可以包埋脑池、脑沟内的血管、神经引起脑梗死、脱髓鞘和神经炎等，还可以直接侵入小血管引起脑炎。早期渗出物本身可以压迫导水管，填塞脑池引起脑积水，后期可因形成结核球或脑膜粘连，增生引起梗阻性脑积水。脑膜炎粘连使蛛网膜颗粒及其他表浅的血管间隙，神经周围间隙，脑脊液回收功能发生障碍，从而导致非阻塞性脑积水。任何部位的渗出物都可以在脑膜上形成结核球，晚期可引起脑膜的增生和钙化导致顽固性脑积水和并发症。
3.2 儿童结核性脑膜炎CT影像特点 本组儿童结脑主要病变为渗出性病变、阻塞性脑积水、结核球，其次是脑萎缩、脑血管炎及脑梗死、硬膜下积液及钙化。渗出性病变是儿童结脑最主要及特征性的表现，脑组织直接受结核性脑膜炎渗出物的侵犯，脑皮质呈炎性改变，存在不同程度的脑水肿、血管周围炎性浸润和神经胶质细胞反应性增生。平扫本组38例限局性脑皮质密度减低，脑膜呈浅状强化，增强后呈明显的脑回状强化，范围较平扫扩大，其阳性检出率提高，在CT扫描上显示脑池、脑实质、脑血管周围的渗出性病变，呈边缘模糊的高密度影。小儿结核性脑膜炎脑底池渗出物包绕颅底神经和Willis环，脑神经损害约占30%以上 ［2］ ，本组患儿发生视力障碍6例，动眼神经麻痹8例，基底动脉受累程度与渗出物的侵犯范围直接相关。对称性脑积水是最常见的也是较早出现的异常CT表现，是儿童结脑最常见的并发症。本组单纯合并脑积水115例（54.8%），其中3岁以下婴幼儿阻塞性脑积水较多，可能与导水管纤细极易狭窄闭塞有关。本组中年龄小的中重度脑积水患儿随着病程进展逐渐加重预后较差。说明结脑所致脑积水的程度与病程成正比，与年龄成反比。严重阻塞性脑积水脑极度扩大，脑实质受压变薄，CT显示两侧大脑半球变成的两个大水囊，其预后差，是儿童结脑死亡和后遗症的主要原因。本组死亡8例，均死于脑积水并发脑疝。结核球可发生于脑组织的任何部位呈单发或多发。CT示结节状、小圆形、类圆形 ［3］ ，CT平扫有时较难确认脑实质内早期结核性粟粒或结核球，平扫本组51例呈等密度或高密度结节增强为均匀的结节状强化或不规则厚壁瘤强化，周围可见轻度水肿，鞍上池、基底节、丘脑、颞顶区及幕下多见，增强扫描，具有一定的特征性。结核球在CT上的不同影像与病期有关。脑梗死可能由血管的炎症水肿与痉挛所致，也可能为血管内膜肥厚、狭窄引起的梗死 ［4］ ，大脑中动脉最易受侵犯，以豆纹动脉、丘脑穿支动脉供血区脑梗死最多见，本组局限性脑梗死26例中14例出现基底节梗死、病程越长出现脑梗死几率越大。动脉狭窄造成脑组织缺氧缺血而出现脑萎缩改变，首先出现脑沟裂增宽的异常CT表现，在考虑排除患儿治疗中使用脱水剂、抗生素等相关干扰因素情况下，可作为小儿脑萎缩早期唯一征象。本组11例结核性脑膜炎中晚期和慢性期CT示基底池、结核球内及病变累及的脑膜处出现斑点状、串珠状及线条状钙化，此征象也是辅助诊断结脑较好佐证。但应注意与颅咽管瘤、脑囊虫病等其他疾病所致的钙化加以鉴别，观察同时是否存在脑基底池变形闭塞、密度增高及脑积水和局灶性脑梗死等其他征象。硬膜下积液仅见于1岁以内婴幼儿，可能与婴幼儿神经系统发育不完善或外伤史有关，并非结脑的特异性改变。儿童结脑仍是常见病、多发病之一，也是结核病死亡和致残的重要原因，病变可波及到脑膜、血管、脑实质、脑室，尽管MRI对结脑早期改变较CT敏感，但CT作为首选常规检查方法，尤其是增强扫描，可为结脑患儿的病变部位、范围和程度提供准确的诊断依据，对预后估计及治疗效果判断具有非常重要价值。
参考文献
1 Dastur DK，Manghani DK，Udani PM.Pathogeneuc mechanisms in neu-rotuberculosis.Radiol Ciln North Am，1995，33（4）:733-752.
2 Offenbacherh，Fazekas F，Schmidt R，et al.MRI in tuberculous menin-goencephalitis:report of four cases and review of the neuroimaging.Lit-erature J Neuroi，1991，238（6）:340-344.
3 吴恩惠.头颅CT诊断学，北京:人民卫生出版社，1990，141-142.
4 闫世明，潘桂芬，邹志艳.112例成人结核性脑膜炎CT影像的临床分析，中华结核杂志，1993，16:267-268.
（编辑一 凡）
* 基金项目:长春市科学技术局2004年立项科研课题基金资助（编号:04-07SF018）
作者单位:130062吉林省长春市传染病医院综合科