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【摘要】 目的 探讨冠心病慢性心力衰竭（CHF）患者伴焦虑障碍时抗焦虑治疗的效果。 方法 用汉密尔顿焦虑量表HAMA评估52例伴有焦虑障碍的CHF患者治疗前、治疗1周、2周时的评分情况，对26例伴有焦虑障碍者使用小剂量多虑平（12.5～25mg/晚）及认知行为治疗（CBT），26例伴有焦虑障碍者不使用小剂量多虑平（12.5～25mg/晚）及CBT。 结果 26例患者中焦虑障碍治疗好转率57.6%;治疗后HAMA评分数较对照组明显减少，差异有非常显著性（P<0.01），地高辛用量减少，较对照组差异有非常显著性（P<0.01）。 结论 焦虑障碍在CHF中的发病率高，抗焦虑治疗以小剂量多虑平合并CBT治疗效果好，能减少地高辛用量及使用次数、缩短住院时间、降低医疗费用。
关键词 冠心病 焦虑 心理治疗
冠心病充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是心血管内科常见病，发病率高，合并的心理障碍愈来愈引起人们的重视，但综合医院治疗情况目前报道较少。本研究旨在调查CHF患者合并焦虑障碍时使用抗焦虑药物+心理治疗模式治疗的效果，以引起同道的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月～2005年1月期间住我院，伴焦虑障碍的冠心病慢性心力衰竭（CHF）患者52例，男40例，女12例，随机分为治疗组和对照组（各26例），治疗组年龄55～75岁，平均（66.4±5.6）岁;对照组年龄56～72岁;平均（65.7±5.4）岁，经统计学分析差异无显著性。其中冠心病34例，冠心病合并高血压10例，冠心病合并2型糖尿病8例，所有病例临床资料符合美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者分别为6例、36例、10例，对照组与治疗组大致相当，焦虑状态的诊断中国精神疾病分类与诊断标准［1］ 。排除意识障碍、失语、认知功能障碍及不合作者。
1.2 心理障碍的评定 见表1。患者于入院时、1周内、2周时用汉密尔顿焦虑量表（HAMA） ［2］ 进行评定，评分标准:0:无症状;1:轻微;2:中度;3:较重;4:严重。伴有焦虑障碍者，治疗1周和2周再评定。焦虑障碍的判断标准HAMA（14项）评分>14分诊断患者具有焦虑障碍。
1.3 治疗方法 治疗包括3个方面:（1）CHF的常规治疗加抗焦虑治疗及认知重建心理治疗。（2）抗焦虑治疗用小剂量三环类药物，多虑平12.5～25mg，每晚1次。（3）认知重建就是改变患者对疾病性质的不合理的和歪曲的认知，其方法为及时发现患者的一些不合理观念，然后采用一些方法去改变这些思维，每次谈话30min，每日1次，由精神科医生完成。
1.4 疗效标准 治疗后HAMA评分减分率<30%为无效，<50%为略有效，<70%为有效，≥70%为显效。
1.5 统计学方法 所有数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，统计学处理采用t检验，以P=0.05为显著性判定界值。
2 结果
2.1 治疗效果 见表1。HAMA评分结果显示:52例伴焦虑障碍的冠心病慢性心力衰竭（CHF）患者，治疗组总有效率57.6%，其中显效3例，有效10例，略有效2例，无效2例。对照组基本无效。
表1 治疗组与对照组HAMA评分比较 （略）
注:与治疗前比较， * P<0.05， ** P<0.01
2.2 治疗组与对照组地高辛用量比较 见表2。治疗组与对照组第1周地高辛用量比较，治疗组用量明显减少。
表2 治疗组与对照组第1周地高辛用量 （略）
注:与对照组比较， * P<0.01
3 讨论
冠心病伴发焦虑抑郁国内外报道很多，但结果众说不一。国外Cassem等在心脏监护病房发现80%患者有焦虑，58%患者有抑郁 ［3］ 。国内陈银娣等报道内科住院老年冠心病患者有焦虑症状者占69%～70.4%，有抑郁症状者占52.1%～63.4% ［4］ 。尽管国内外报道不一致，但总体上讲，冠心病伴发焦虑抑郁的发生率要远高于正常人群。正常人群中5%患者有急、慢性焦虑症，5%～10%患者患有抑郁症 ［5］ 。提示冠心病患者有较严重的焦虑抑郁情绪，其中一些患者表现为一些躯体化或行为症状，包括胸闷、乏力、食欲减退、恐惧面容、活动迟钝等，被称为自我梗死，可影响病程 ［6］ 。焦虑障碍是常见的情感障碍，患者不但有焦虑症状，而且存在着大量的躯体症状及植物神经症状，其发病率有不断增高的趋势。但在临床上，非精神科医师对此大多认识不足，往往特别关注躯体症状，而忽视了患者心理状况对疾病的影响，忽视了生物-心理-社会在疾病的发生、发展及转归中的相互关系。焦虑障碍与额叶、颞叶功能下降有关 ［7，8］ ，焦虑时机体存在自主神经的不稳定 ［9］ ，可引起冠状动脉的动力异常、冠脉痉挛而使心肌缺血加重，导致心肌收缩力下降，加重心衰。另外，焦虑可使交感神经张力增高、血压升高、心率增快，使心肌氧耗增加，加重心肌缺血;血压增高使心脏后负荷增加，进一步加重心衰。焦虑障碍可使原有疾病加重或恶化延缓康复，Piccirillo等 ［10］ 报道焦虑障碍可使Q-T间期离散度（QTd）增加，其机制是焦虑患者自主神经的不稳定性，引起心脏复极不稳定。这是发生心脏性猝死的一个重要的危险因素，故心内科医生及时识别焦虑障碍且对此行积极的治疗至关重要。理想的抗焦虑药物可消除焦虑，Tucker ［11］ 报道抗焦虑治疗使心率变异性提高后，自主神经的稳定性增加，可减少心律失常与猝死（SCD）的发生。三环类药物阿米替林抗焦虑及抗抑郁均有效，小剂量12.5～25mg，每晚1次，应用效果好，安全性高，价格低廉，但由于该药可阻滞去甲肾上腺素的再摄取使其血浆浓度升高，有可能出现心律失常、血压升高，从而增加心肌的氧耗，故严重心衰者应小剂量慎用 ［12］ 。
心理治疗对焦虑抑郁疗效是肯定的。有不少的研究探讨了认知疗法（CT）、行为疗法（BT）、人际关系治疗、婚姻及家庭治疗对焦虑抑郁治疗的效果。其中，比较突出的是认知心理治疗。认知疗法旨在帮助患者识别自动性思维和认知性错误，检验并挑战错误信念，重新评价自我而达到治疗目的。许多的研究认为认知治疗对抑郁症治疗的效果可与抗抑郁剂相当。如Casacalenda等对883例门诊抑郁症患者采用药物（主要是TCA）和心理治疗（主要是认知疗法），研究发现二者治疗有效率分别是46.3%和46.4%，疗效相当。并且认为药物和心理治疗均可作为轻或中度抑郁症的一线治疗 ［13］ 。本研究结果治疗组有效率57.6%，较之略 高。Ninan等研究认为认知行为疗法（CBT）治疗焦虑抑郁比药物治疗疗效更佳 ［14］ 。心理治疗预防抑郁复发主要与其着重发展个体持久的学习和技巧等有关。患者可应用获得的认知模式来应付其后的生活困难，预防抑郁复发。如Miller等研究证明:CBT除了直接改善抑郁症状外，还能保持已获得的疗效，并能起到预防复发的作用 ［15］ 。对于有婚姻问题的焦虑抑郁症患者，有人认为婚姻治疗可能比认知疗法的效果更好。
已有充分的证据表明，药物与心理治疗对各种焦虑和抑郁障碍是有效的。尽管表现形式不一，至少60%～80%的患者可从药物治疗、心理治疗或二者的联用获得相当的效果。也有不少学者认为:药物治疗可显著减少急性期焦虑抑郁的症状，如躯体不适、食欲减退、睡眠障碍等。而心理治疗可帮助患者提高自身对现实的认识能力、社会适应能力，还可增加服药依从性。虽然焦虑、抑郁症状在临床各科患者中普遍存在，但由于非精神科医生对焦虑抑郁的识别和处理能力均尚待提高。因此，各科医生接受有关精神医学的基本知识和基本技能的培训将是一个新的项目。
冠心病慢性心力衰竭（CHF）患者伴焦虑障碍时，多反复主诉气急、心慌、夜间因恐慌憋醒而害怕入睡，常伴心动过速、出汗、收缩压升高、希望开窗或吸氧。常见焦虑障碍的躯体症状有胸闷、胸痛、心悸、气急、夜间阵发性呼吸困难，易误诊为心绞痛或急性左心衰，症状明显时行ECG检查除窦性心动过速外多无明显异常，此时单纯抗心绞痛、抗心衰治疗往往效果不佳，若同时给予抗焦虑及心理行为治疗大多有奇效。在临床上对部分躯体症状明显而客观检查无阳性发现者，应注意是否合并心理障碍。
对冠心病慢性心力衰竭患者伴焦虑障碍的住院患者采用药物和心理治疗同时治疗焦虑障碍，国内报道不多。本研究提示小剂量多虑平合并认知行为治疗对冠心病慢性心力衰竭患者伴焦虑障碍时抗焦虑治疗效果好，价格低廉、起效时间早、缩短住院时间、降低医疗费用，值得在经济相对落后地区推广。
参考文献
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（编辑新 竹）
作者单位:412000湖南省株洲市人民医院