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【摘要】目的通过长期临床观察研究，认为老年冠心病的主要病机：心阳虚损、血脉瘀阻、本虚而标实，心阳极虚为其本，气滞血凝为其标，但在临床上因痰浊瘀阻而致者也颇为多见，确认冠心病的主证为胸痹、心痛、痛有定处，兼见舌质紫暗，呈瘀血斑状，更明确地树立了温阳、益气、强心、涤痰降浊、活血化瘀通络、宣通利痹止痛为法的治疗原则。方法因冠心病多发于中老年人较多，其特定因素年过半百、气血衰损，五脏之滞皆发心痛，认定虚损法当以补，明其补不壅滞，善其通不损正，更要注意活与补，清与通的辨证关系。结果确认对改善心脏功能，扩张冠状动脉缓解心肌缺氧，增强心肌收缩力，预防和治疗冠心病、心绞痛、胸痹、胸闷、憋气窜痛、心悸气短乏力、眩晕、舌质紫暗、瘀血斑点、脉结代弦细等症状，起到了临床显效和改善、治愈的独特作用。结论老年冠心病(心痹)，常以呼吸困难为主症，继发为难忍不舒适并喘息、压窄感、窒息感为特征，因此，采取升补宗气、温阳扶正、益气强心、活血通络、祛瘀止痛手法，起到了增强冠脉血流，保护缺血的心肌、使宗气得以健运，气促喘息，得以平和缓解。通过心脏彩超、心电图、血液流变学的临床对照观察确认“活血通脉止痛饮”的中药复方组成，是中老年冠心病(心痹)当前理想的治疗新进展。
关键词:老年冠心病临床治疗新进展
冠心病在祖国医学中，属于“胸痹”、“心痛”等范畴。此病最早见于《内经》，如《素问·脏气法时论篇》曰：“心痛者，胸中痛，胁支满、胁下痛、雍背肩甲痛、两臂内痛。”《灵枢·厥病》云：“真心痛、手足青至节、心痛甚、旦发夕死、夕发旦死”。
临床以胸闷、心痛、心悸、腹胀4个症状较突出。胸痛是指胸部发生疼痛的症状，属患者的自觉症状，包括上焦心肺两脏所居的整个部位而言。即《金匮要略》中所论述之胸痹。主要病因多由胸阳不振、气血瘀阻、阴阳失调、痰凝浊郁、宗气不故等所致。
现代医学谓冠心病，系冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉因发生粥样变而产生了管腔狭窄，使血管阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引发的心脏病。大致分为临床隐匿型、心绞痛型、四肢梗塞型、心衰和心律失常型、猝死型5种［1］。以心前区疼痛、心悸、气短为表现特征。胸闷心痛是冠心病常见的主要症状，最易引起患者心理上的不安。《金匮要略》指出心痛的病理机制是“阳微阴盛”，阳微心乃阴盛的前驱，阴凝为血瘀之先导。
笔者在研究治疗冠心病的同时，着重强调正气不足为本，中心应鉴别阳虚和阴虚之别。阳虚者主要指心、脾、肾之阳气不足，阴虚者主要指肝、肾之阴亏。由于冠心病之主证还为胸痹、心痛，且痛有定处，兼见舌质紫暗、瘀血斑点、脉弦细沉涩结代，所以我们认为血瘀经脉、心络受阻、宗气下陷是冠心病的主要发病机制。
依据“气为血帅”、“气行则血行”、“气滞血亦瘀”的原理，我们采取了“轻可去实”之法，治当先温扶心阳，活血通络，行气止痛，升清降浊为主。同时采用固正消阴，以增进血流动力，理气活血以疏通脉络阻塞，升清降浊，以达祛痰开窍、益气扶正以助宗气乃固。我们在40余年的临证中，探索自拟出“益气活血通脉止痛饮”，一方加减，救治快捷，每获良效。药物组成：薤白16g，桂枝15g，枳实15g，铁力寨15g，血竭10g，穿山甲15g，西洋参15g，阿胶50g，麦冬18g，火麻仁15g，炙甘草13g，生地18g，丹参21g，檀香10g，黄芪50g，金当归25g，全栝蒌25g，炒元胡16g，郁金15g，厚朴15g等组成为基本方。药物分析：血竭味甘性平，主攻活血散瘀，生新止痛。铁力寨味酸苦性温，力攻痰浊喘息，活血通络，止痛窜气。川芎味辛性温，行气活血，搜风开郁，走而不守。血竭味苦性微寒，活血祛瘀，安神。元胡味辛苦，性温，善行血中气滞，专攻各种疼痛。穿山甲味咸性微寒，通经络，活瘀血，窜行强，直达病所攻积滞。檀香味辛性温，理气开郁，行利胸膈。薤白味辛性温，扶助胸阳，活血，解郁，散解心痛血滞。西洋参味甘平，助黄芪升清降浊，固摄宗气，降糖利尿消肿。方解：此方系吾师数十年经验，我们精研揣度先师临床用药之法度，整方具有通心宣痹益心血，活血祛瘀定痛之功，实属屡发屡用后每每见效之复方剂。冠心病在祖国医学中属于胸痹、真心痛、厥心痛范畴。所以在临证时，我们不但重视前人多用通阳宣痹或活血化瘀的传统疗法，并且观察到病因较复杂多变，所以我们在辨证治疗时兼顾血瘀痰浊、气机失和、心神被扰三个方面，又重点突出采用理气扶正、止窜定痛，力促使气畅血通，痹痛立解这个新观点。尊古而不泥古，科学合理用药组方，奠定了较有效的新方法，密切观察随证出现和原发性高血压、高血脂、高血糖的并发症，灵活配伍适应证之药物调整。
综观全方可谓标本兼顾，缓急施适，整体协同之效用。同时也注意到，心肌梗死患者在早期，以痰浊型的表现较为多见。气阴两虚型部分患者也可由痰浊型经治疗后，演变而来的突然症状。我们进而认识到，在预后方面，心梗早期表现为痰浊型标实证者较易恢复，而气阴两虚型的本虚患者，病情较重，病程较长，预后较差。以往病例均以中药为主并与西医心内科治疗比较，该方药救治缓解快，反复较少，疗程缩短，收效显著。患者无痛苦，无毒副作用。
辨证论治方面：我们认为胸痹心痛之疾，有厥心痛和真心痛之分。真心痛是伤心之正经，疼痛较剧，病情笃重，预后差，属于现代医学之急性心肌梗死。厥心痛，疼痛时轻时重，且有休止，病情较缓轻，与现代医学之冠心病、心绞痛相似。故在临床辨证施治时，据现证而灵活运用，遵照“急则治其标，缓则治其本”的原则，结合使用被临床证实对此病有速效的西药。强调血瘀痰凝，气机失和，阴阳失调，心神被扰的病理机制，同时结合心电图对冠心病的诊断依据，并迅速制定出活血理气，化瘀通络，宽胸止痛，扶正宁神的有效方剂，纵观全方流畅活泼。通过现代药理分析中，方中数种药物本身就具备了降脂、降糖、稳压、扩张血管、缓急止痛、升清降浊、补中摄气的特异功效。对血液流变学的影响增加心肌供血供氧的特殊作用等。病程恢复快捷，省时省力，节约经费开支，减轻患者负担和痛苦，体现了我们博采众家之长，深得缔传，勇于开拓探索为临床所用的宗旨。
1临床资料
据“同病异治”、“异病同治”原则，对两大类型冠心病(心痹)患者举例如下。
例1，患者，男，59岁，退休工人，2002年1月16日初诊。自诉：5年前在平煤集团总医院确诊为冠心病、心绞痛、合并发二期煤矽肺病。半年前因“持续性胸背隐痛、憋气、颜面虚肿、呼吸急促、喘息不定”住进我院内科，诊断为急性冠心病下壁心肌梗死，服西药治疗5个月，反复发作，无明显改变，要求转中医科治疗。现症(代诉)：每日早晨和夜晚均出现心胸疼痛与背肩相控，如割如刺，如绞窜痛，心悸气短，胸憋气闷，心前有压抑感，伴有恐惧感，颜面虚浮，舌苔厚腻，舌质紫暗有瘀血斑点，脉呈弦细滑结代，每日发作5～6次，每次持续1～3min，气喘息促难以入眠，舌下含服硝酸甘油或心宝暂能缓解，心电图报告：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。ST段压低及T波段的倒置可加重梗死。收缩压190mmHg，舒张压90～100mmHg，查血糖：空腹血糖160mg/dl，尿糖(++++)。方药：自拟“活血通脉止痛饮”加减，生黄芪30g，西洋参15g，阿胶30g，桂枝15g，丹参30g，檀香10g，火麻仁15g，甘草10g，白芍16g，铁力寨15g，当归25g，薤白18g，全栝蒌30g，血竭15g，鲜生地30g，炒元胡18g，川芎15g，桃仁15g，红花18g，穿山甲15g，花粉25g，何首乌25g等随证加减适用。煎服法：先将诸药浸泡30min，早晚各煎服250ml，忌食生冷辛辣油腻，禁烟酒、房事。中医辨证：脏腑阴阳失调，血瘀痰凝，制止脉络，心脉蜷缩，气机不畅，心阳不振，浊滞内闭，窒塞不宣，属急性发作伴心绪不宁而卒然发生的心痹症，属标实证痰浊气滞血瘀型疾病。治疗原则：益气扶正，活血化瘀通脉，宣痹解郁止痛。上方增减连服25剂，胸痹，憋气，太息喘促，心悸气短，口唇紫绀，颜面浮肿，脉象早搏结代均消失。心电图恢复正常，心功能提高2级，二便、饮食恢复正常。为了巩固疗效，上方诸药焙干研粉，口服，1次5g，1日3次。该患者前段因劳累、生气偶出现憋气、胸闷、心悸气短，即做心电图复查无变化，消除心理紧张，令停药70天，追访至今尚好。
该患者经数次心电图复查，无异常变化，实属临床治愈或显效［2］。因休息时心电图恢复到正常或大致正常，双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性，次极量分级运动试验(-)运动耐量上升2级(+)。临床控制治愈属劳力型病变心痹痛，经治疗后，心绞痛症状分级降压2级，原为Ⅰ、Ⅱ级者，现基本消失(即使在较重的超过日常的体力活动，也基本上不出现心痹痛)，不服用硝酸甘油。非劳力型心绞痛之隐痛绵绵症状也基本消失，心痹痛发作每周出现＜2次，基本上不用服用硝酸甘油和复方丹参滴丸。
例2，患者，男，62岁，退休干部。主诉：3年前经河南医科大学第二附属医院确诊为冠心病，2000年以来曾数次住总医院心内科治疗，但疗效不佳，于2002年2月16日要求转回我院中医科治疗。现症：胸痹，闷气，隐痛绵绵，心悸气短，心慌，头目眩晕，健忘失眠耳鸣，腰酸肢麻，四肢颜面虚浮，面色垢无华，神疲乏力，腹胀便溏，食欲不振，舌质淡有齿痕，脉沉细微有结代状。心电图见：Ⅱ、Ⅲ导联的T波倒置，ST段下降1mV。中医辨证：气血两虚，阴阳失调，引发胸痹之疾，属本虚证(气虚型)。治疗原则：益气敛阴，活血通脉，扶正降浊，通络止痛。方药：“活血通脉止痛饮”加减，茯神16g，丹参30g，西洋参20g，黄芪50g，桂枝15g，阿胶30g，生地21g，火麻仁15g，穿山甲15g，白芍18g，炙甘草15g，铁力寨15g，血竭15g，红花13g。煎服法：早晚水煎服各250ml，忌辛辣、油腻，禁烟酒之品。连服53剂后诸症大减，尤以胸痹，闷气，隐痛，腰酸肢麻，颜面浮肿，头目眩晕，纳差便溏，脉结代等基本消失。心电图复查：休息时心电图恢复到正常或大致正常双倍，二级梯运动试验，由阳性转为阴性，次数量分级运动试验(-)或运动耐量上升二级(+)。随访至今3个月，已停药，无异常。
2讨论
自拟“活血通脉止痛饮”一方，西洋参、白芍、黄芪、当归、丹参、铁力寨、血竭、穿山甲、栝蒌、红花、川芎、元胡、阿胶、桂枝、檀香等为主导药合用，能行郁攻窜定痛，培宗补气，通络祛邪，升清降浊，补血活血，逐瘀生新，固本升阳降脂降糖，利水消肿，郁解安神，达到诸药相互协调，相互促进，相互转化，使之活血理气，化瘀止痛，提高心肌抗缺血缺氧能力，改善心血管多重危险因素，充分体现了传统中医药学科的精髓，是现代医学对传统医学的推进和发展。冠心病(心痹)的共同特点为本虚而标实，系心脉痹阻，气滞血瘀之病症。故治疗大法总以调理气虚和血瘀为主导［3］。
冠心病(心痹)是中老年退行性的疾病机理改变，临床证明，肾气的衰败是本病发生的基础。脾为后天之本，补脾益气，壮肾滋纳宗气是防范冠心病的一条重要捷径，而气滞血瘀和气血两亏是导致此病的主要病理基础。我们经过数十年对中老年冠心病、心绞痛、心肌缺血(心痹)的临床治疗研究，归综为：一要补肾健脾；二要益气止痛；三要活血化瘀，上方正是据证而设，故理通而药效［4］。
我们深刻体会到“气为血帅，气行血亦行，气滞则血瘀”，而气血之间又相互影响、相互依存。祖国传统医学认为冠心病(心痹)的主要病机为气虚血瘀，对胸痹心痛的治疗，应强调在辨证论治的原则下，灵活运用益气补肾、活血化瘀、行气止痛之方法。往往能捕捉和扭转病机，而奏回春之效。故“活血通脉止痛饮”中诸药配伍，使血得气帅，气得血助，药证相符，掺合病机，心想方正，运用自如而功效显著。
现代医学认为，冠心病、心绞痛之病理基础为冠状动脉粥样硬化、管腔狭窄、心肌缺血缺氧，它的形成又与脉管壁的脂质浸润、内膜损伤、血栓形成、平滑肌增殖、血小板功能亢进等有关。通过现代药理实验研究表明，上方诸药具有扩张冠状动脉，对增加冠状动脉血流量，抑制血栓形成，改善微循环，降低甘油三酯、抑制血小板聚集及抗缺氧等作用［5］。通过治疗，我们进一步认识到“阴平阳秘，精神乃至，阴阳离决，精气乃绝”的深奥哲理。对冠心病、真心痛的病情笃危，预后不良等急症，应采取“益气固脱佐以活血通络，力挽危候。要高度重视攻与补的利害关系，又不可轻视活血化瘀、理气止痛的辨证求因手段，待病缓解后，更应改善体质辨证和调整机体功能，势在必行，探索追踪，急性心肌梗死、心绞痛状况恢复期治疗的有效新措施，但也更注意重视部分患者因远期预后治疗不理想而造成新的因血管疾病而死亡。这些突然情况的出现，主要是心阳虚损，造成血脉复制瘀阻而致病，要立即加强益气强心，活血通脉的力度，观其症而灵活加减用药，并结合西医的防治急救措施，才能获得稳妥的疗效。
冠心病(心痹)多见于中、老年人为多。属中医胸痹心痛范畴。其病机为本虚标实，但因虚致实，亦因邪留不去其病为实，痰浊内生，外感六淫，七情内伤，阻滞脉络，心脉蜷缩，五脏失调，气血凝滞，皆发心痛、胸痹，颇为多见的一种疾病［6］。仲景说：阳微阴弦，胸痹心痛，责其极虚”。纲领性示出病机，但言“极虚”为其本，气滞血凝为其标，标本虚实不容倒置。待病情缓解后，宜重视体质辨证和调整机体功能。胸痛彻背名曰胸痹，并发瘀血交阻隔间引发病症。随着生活水平的提高，人群膳食结构的改变，过食生冷和膏粱厚味及嗜酒过度，酿湿生痰，蕴蒸浊郁，痰湿相搏，痹阻心脉，极易导致本病的发作。自拟“活血通脉止痛饮”具有舒胸理气，温通心阳，降浊祛痰，活血化瘀，益气益肾，通络止痛之功。其药理作用能补中寓通，通不损正，升清降浊，散瘀达痹，因不壅滞，能改善血液粘滞状态，有效提高心肌抗缺氧缺血能力，能改善心血管多重危险因素，使气血充盈，络脉疏通，宣畅而定痛，实属可定性、定量，适应性强，疗效显著，无毒副作用的传统的中草药复方，是中老年冠心病、心痹症当前理想的治疗新进展。
参考文献
1陈贵廷，薛赛琴.最新国内外疾病诊疗标准.北京：北京学苑出版社，1991，203.
2全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订.冠心病心绞痛疗效评订标准，1979，214-215.
3卫生部药政局.中医治疗胸痹临床研究指导原则，1987，216.
4全国座谈会订.冠心病心绞痛中医辨证试行标准，1985，215.
5世界卫生组织心血管病动态监测讨论会文件.冠心病发作和脑卒中发作的诊断标准，1981，203.
6中华全国中医学会内科学会.心痹诊断及疗效评定标准，1987，8.
(编辑 晓青)
作者单位： 467001 河南省平顶山煤业集团一矿医院
河南省平顶山市神经疾病专科医院