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【摘要】 目的 观察介入治疗与介入非治疗对高血压脑出血患者血脑屏障(BBB)的影响及临床意义。方法 观察脑出血患者常规治疗(非介入治疗)组15例和常规治疗+颅内血肿清除术(介入治疗)组15例，对照分析其BBB指数和S100蛋白的变化，并分别与正常对照组做对比。结果 介入治疗组的BBB指数明显低于非介入治疗组(P＜0.05)。而此2组患者BBB指数均高于正常对照组(P＜0.01)；介入治疗组血清S100蛋白浓度明显低于非介入治疗组（P＜0.01），而此2组患者S100蛋白浓度均高于正常对照组（P＜0.01）。结论 脑出血增加血脑屏障的通透性，使BBB指数和血清中S100蛋白增高，脑出血的介入治疗可以减轻细胞毒性对血脑屏障的损伤，从而减轻脑水肿。
关键词 脑出血 血脑屏障 血脑屏障指数 S100蛋白
Effect of minimally invasive surgery on the blood-brain barrier index in patient with cerebral hemorrhage
Liang Xingjiang,Li Mingliang
Department of Medical Examiner,Rencheng District People’s Court House of Ji’ning,Shandong 272000.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of minimally invasive surgery on the blood-brain barrier (BBB) in patient with cerebral hemorrhage.Methods Difference of the BBB index and S100 protein concentration in blood serum was assessed between 15 cases of conservative treatment group and 15 cases of minimally invasive surgery group.Results The BBB index of minimally invasive surgery group was significantly lower than conservative treatment group(P＜0.05),and the BBB index of that two groups were significantly higher than control group(P＜0.01);the S100 protein concentration in blood serum of minimally invasive surgery group is significantly lower than conservative therapy group(P＜0.05),and that two groups were significantly higher than control group(P＜0.01).Conclusion The permeability of BBB in patients with cerebral hemorrhage are increased,the BBB index and the S100 protein concentration in blood serum in patients with cerebral hemorrhage are increased,minimally invasive surgery could reduce the lesion of cytotoxicity to blood-brain barrier and cerebral edema.
Key words cerebral hemorrhage blood-brain barrier blood-brain barrier index S100 protein
脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是一种病死率和致残率很高的疾病，脑出血后的继发性脑损害，对脑出血的预后起着重要作用。目前，有关血脑屏障与继发性损伤机制方面的研究并不多［1］，本文通过对血脑屏障指数和S100蛋白（S100 protein）浓度的研究，说明脑出血后血脑屏障的变化以及颅内微创血肿清除的介入治疗方法在减轻出血后继发性脑损伤中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 脑出血30例，均系2002年6月～2003年6月在本科住院患者。诊断标准：(1)依据1995年中华医学会神经科学会全国第4届脑血管病学术会议(成都)制订的各类脑血管病诊断要点明确诊断。(2)均有高血压病史。(3)均经颅脑CT证实为脑实质内出血，未破入脑室，排除小脑、脑干及皮层出血，排除颅内压过高、疑有脑疝倾向者；血肿体积按π/6×长×宽×层面计算，出血量＜30ml。(4)临床排除严重的肝、肾功能障碍，消化性溃疡及凝血功能障碍者。
1.2 分组 非介入治疗组选 常规治疗病例15例，男9例，女6例；年龄49～76岁，平均（60±8）岁。其中，内囊区出血10例，外囊区出血3例，丘脑出血2例。保留常规治疗：脱水、改善脑代谢及其他对症治疗等。介入治疗组选用行微创治疗患者15例，男10例，女5例；年龄51～75岁，平均（62±4)岁。其中内囊区出血8例，外囊区出血4例，丘脑出血2例，枕叶出血1例。除常规治疗方法外，发病6～24ｈ后行颅内血肿清除术。正常对照组选择同期住院的非中枢神经系统疾病，脑脊液正常的患者10例，作为正常对照组。
1.3 手术方法 根据头颅ＣＴ，以出血量最多和接近颅骨最小距离的ＣＴ层面标出头颅钻颅点，如合并有脑室出血较多者加用脑室穿刺，选择发际上2～3ｃｍ，旁开2.5～3ｃｍ为穿刺点，进针方向垂直于两耳联线。应用北京万特福科技有限责任公司生产的ＹＬ-1型颅内血肿粉碎穿刺针，以血肿中心至头皮钻颅点的垂直距离选择穿刺针长度，脑室穿刺进针深度应严格掌握在5ｃｍ以内。常规消毒，用2%利多卡因局部麻醉，根据ＣＴ测量出穿刺点头皮至硬脑膜距离，取出钻芯，插入圆头塑料内芯连同外套管至血肿中心，然后退出塑料内芯，可见暗红色血液流出，将穿刺针尾端用盖帽封死，侧孔接引流管抽吸血肿，可将血肿的液态部分抽出之后，打开封盖，插入血肿粉碎针，此后用生理盐水2～3ml溶解尿激酶1～2u注入血肿腔，夹闭引流管，4ｈ后开放引流。对于在24h内或血肿较易抽出者，有再出血者首次暂不注入尿激酶。术后予调整血压、预防并发症及支持治疗。
1.4 标本采集 非介入组和介入治疗组均在脑出血发病后2周进行腰穿，留取脑脊液2ml，正常对照组选择适当时间腰穿留取脑脊液2ml，标本留取后即刻查脑脊液常规、白蛋白及总蛋白。全部病例都在测脑脊液的当日早晨抽取空腹静脉血3ml查血清白蛋白、总蛋白及S100蛋白。
1.5 检测方法
1.5.1 血清和脑脊液清蛋白及总蛋白的测定 测定血清和脑脊液清蛋白及总蛋白应用ＣＸ7全自动生化分析仪(美国Beckman公司生产)，白蛋白采用溴甲酚绿比色法，总蛋白采用双缩脲比色法。
1.5.2 S100蛋白的测定 采用ELISA法［2］，检测S100蛋白。以100mmol/L碳酸盐缓冲液1：4000稀释的抗S100McAb包被酶标板，4℃ 24h，室温封闭（3% BSA-PBS）2h，0.1% BSA-PBS稀释牛S100蛋白标准品或待测样品（100μl/孔），37℃ 1h，加显色液100μl/孔，37℃，10min。2mol/L H2SO4 50μl/孔终止反应。以稀释液做空白对照，在450nm(A)波长读取吸光度。以A450平均值为纵坐标，S100蛋白浓度的对数值为横坐标，计算S100蛋白的含量。本法线性范围0.0195～10μg/L，精密度0.02μg/L，批内和批间CV均小于8%。
1.6 BBB指数的计算 按王拥军等［3］介绍BBB指数计算公式即BBB指数=脑脊液白蛋白(Ａｌｂ-CSF)/血清白蛋白(Ａｌｂｓ)。由于BBB的存在，血和脑脊液中许多物质的含量有极大的区别，一般血液中的浓度高于脑脊液中浓度，BBB受到破坏时，脑脊液中本来含量极低的物质含量逐渐升高，升高的程度与BBB破坏的程度相关，因此，可以通过测定脑脊液与血中某种物质的比值作为BBB完整程度的指标。
1.7 统计学处理 所有资料应用SAS统计包进行统计分析，数据以均数±标准差（±s）表示，样本均数间比较用t检验。
2 结果
介入治疗组BBB指数及血清S100蛋白浓度明显低于非介入治疗组(P＜0.05)。而此2组患者BBB指数和S100蛋白浓度均高于正常对照组(P＜0.01)，见表1。
表1 颅内血肿清除术对脑出血患者血脑屏障指数及血清MBP的影响 (略)
注：微创组与常规组比较，P＜0.05；后2组与正常对照组比较，P＜0.01
3 讨论
血脑屏障是由脑毛细血管内皮细胞、基膜和神经胶质膜构成形成的血浆与脑细胞外液间的屏障，对脑的营养物质供应，维持神经系统内环境的相对稳定等方面起重要作用。S100蛋白是广泛分布于不同组织中的一类分子量较小的EF手型钙结合蛋白，由于96%的S100蛋白在于脑组织中，当血脑屏障受损或通透性改变时，游离在脑脊液中的S100蛋白进入血液，导致血液中的S100蛋白含量增加。因此，血清S100蛋白浓度和血脑屏障指数是反映血脑屏障功能的两个重要指标［4］。
本实验结果显示，脑出血后BBB指数和血清S100蛋白浓度显著高于正常对照组（P＜0.01），提示脑出血后血脑屏障受损严重。其损伤机制可能是：血肿早期的占位效应引起病灶周围局部微循环障碍，改变内皮细胞形态，增加内皮细胞的渗透性［5］；脑出血24h后血肿产生的凝血酶、血红蛋白以及代谢产物可以产生大量的细胞毒性物质，增加血脑屏障毛细血管内皮细胞的通透性，且随着其剂量的增加而增加，其机制可以与其介导的过氧化反应损伤、自由基反应对脑血管内皮的损伤有关［6，7］。此外，对内皮单个细胞的超微研究也提示，凝血酶以剂量相关的方式增加其渗透性［8］。BBB损害后，血浆滤液溢出， 血浆白蛋白、受损的中枢神经脱髓鞘物质均可通过BBB，使脑脊液清蛋白和血清中S100蛋白增加，造成了血管源性脑水肿，引起一系列的病理生理过程。脑出血患者行微创血肿清除术后，大量的凝血块被引流出，大大减轻了由于血肿占位效应和毒性刺激对血脑屏障引起的损害。本研究发现，介入治疗组血脑屏障指数及血清S100蛋白均显著低于非介入治疗组（P＜0.05），就说明血肿微创清除术这一作用。另外，由于毒性物质的清除和血脑屏障损伤的减轻，也从根本上减轻了血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿而引起的继发性脑损伤。而在另一方面，目前也有人认为，该手术可以引起再出血而增加手术风险，因此，必须要严格掌握其手术适应证和禁忌证。其疗效仍需通过大样本、多中心、随机对照研究证实。
参考文献
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(编辑 海 鹰)
基金项目： 卫生部临床学科重点项目基金资助（NO.97070241）
作者单位： 272000 山东省济宁市任城区人民法院法医室
430030 湖北武汉 华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科