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【摘要】 目的 探讨置入食管带膜支架治疗食管恶性狭窄患者的疗效。方法 采用内镜下植入食管带膜支架术。结果 内镜下一次放置食管支架成功率为100%，术后吞咽困难明显好转，治疗近期有效率100%。结论 带膜支架置入对食管恶性梗阻患者是一种安全有效的治疗方法。
关键词 食管狭窄 食管带膜支架
Membrane-covered esophageal stent in treatment of 12 cases with malignant esophageal strictures
Lu Zhiping，Zhao Yi，Huang Guojin，et al.
Hospital Affiliated to Medical College of Yangzhou University, Jiangsu 215500.
【Abstract】 Objective To evaluate therapeatic effect of membrane-covered esophageal stent for malignant esophageal strictures.Methods Membrane-covered esophageal stents were implanted in patients with esophageal strictures under endoscopy.Results The successful rate of stent placement was 100%.There were no serious stent-related complications in all patients.Symptoms of dysphagia were considerably relieved.Conclusion The membrane-covered esophageal stents appears to be effective and safe in treatment of pantients with malignant esophageal strictures.
Key words malignant esophageal strictures membrane-covered esophageal stent
消化道肿瘤由于肿瘤增殖造成消化道狭窄，不能通过内容物而产生梗阻症状，影响患者生存质量和时间，消化道内支架植入可改善及缓解梗阻症状，提高了患者生活质量［1～2］。本科自2003年6月起对12例食管贲门癌患者采用内镜下植入食管带膜支架，取得良好临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例中男7例，女5例；年龄59～76岁，平均年龄63.7岁。胃镜下病因诊断及病理证实：均为食管癌中晚期，其中食管中上段癌1例，食管中段4例，食管下段贲门癌7例，全部病灶上段距咽部＞2cm，病变范围5～8cm，临床症状表现为进行性进食哽噎、呕吐，发展至仅能进流质或不能进食。
1.2 方法
1.2.1 器械设备 沙氏扩张器全套，导引钢丝，CZES食管带膜支架（淮阴西格马医用器械公司提供），置管器，Pantex3500胃镜，X线机。
1.2.2 操作方法 12例均不能通过内镜，术前在X线下服用30%泛影葡胺造影测量狭窄段长度。通过内镜测定病灶上缘距门齿距离。选择支架的长度原则上比狭窄段长4cm，然后将胃镜插入病变上方，经胃镜活检孔插入导丝。如插入导引钢丝较困难时，可在X线下将其送入胃内。退出内镜，经导丝插入扩张探条，将狭窄段扩张至能通过1.0cm探条，退出扩张探条，选用带膜支架（CZES-Ⅱ型），病变累及贲门者选用带膜防反流支架(CZES-Ⅲ型)，将支架套入置管器，沿导丝送入病变段，当置管器标记达门齿时，拔除外鞘固定栓，缓慢后退至尾部吻合，拔除支架固定栓，退出释放器，此时支架释放出来并迅速扩张复形固定。再进内镜观察支架扩展情况。术后给予流质饮食并给予相应的对症处理。
1.2.3 随访情况 术后1周食管钡餐摄片以观察支架位置和通畅情况，以后门诊随访。
2 结果
2.1 治疗后狭窄及症状改善情况 12例全部一次置管成功。术后狭窄口径明显扩大，吞咽困难明显改善。7例显效，5例有效。患者营养改善，体重增加，全身状况得到明显改善，生活质量提高，近期有效率100%。
2.2 术后并发症 (1)出血：多数患者均有程度不等的出血， 12例患者均未发生大出血，术后予以对症处理后，出血均能控制。(2)疼痛及异物感：各例均有暂时性疼痛及异物感，给予消炎痛肛塞或肌注曲马多等镇痛治疗，一般经2～3天疼痛消失，1例患者疼痛持续1周，需反复应用曲马多方能缓解。异物感因各人耐受性、支架位置而不同，一般不超过2周，患者均能适应。(3)反流性食管炎：发生率为83.3%，需用抗酸药物及黏膜保护剂长期治疗。(4)再狭窄：仅有1例患者因食物嵌顿出现再狭窄。(5)其他：所有患者术后均有不同程度的恶心、呕吐，1例因支架放置位置过低，脱落胃内，经取出后重新安置固定，无穿孔等并发症。
2.3 随访结果 12例放置带膜支架患者1例死于严重消化道出血，2例存活45天死于多器官功能衰竭，2例存活2～3个月，另7例已存活6～8个月，能经口进食，目前仍在随访中。
3 讨论
晚期食管癌患者由于各种原因，手术危险性大，疗效差，术后复发率高，这些患者皆不能正常进食，生活质量极差［3］。近年来，随着内镜技术的发展，对食管狭窄采用了包括气囊扩张、激光、高频电等多种镜下介入治疗，取得了一定的疗效，但长期疗效欠佳，再狭窄发生率高。
国内有学者［4～5］采用国产带膜支架治疗晚期食管及贲门癌狭窄，取得较好的效果，其可靠性、安全性及近期疗效与国外同类产品相似，但价格明显低于前者。笔者采用内镜下放置带膜支架治疗12例食管癌狭窄患者，近期有效率100%，术后患者生活质量明显改善。
放置支架的一个关键步骤是狭窄段的有效扩张，既要将狭窄段扩张使支架得以置入，又要防止扩张不当所引起的穿孔、出血等并发症，故扩张器应由细至粗逐渐增加，插入时推送的力量应均匀适度，切忌使用暴力，对肿块型瘤体自腔内一侧突出生长，狭窄段较长，合并放疗后的狭窄扩张时更应注意。本组扩张的最大直径在9～13ｍｍ。扩张直径过小（＜10ｍｍ），支架难以充分扩张；扩张直径过大，并发症发生的风险相应加大，故应根据具体病变来决定扩张程度。
支架置放位置是否准确，是关系到能否有效解除梗阻，是否移位及再狭窄的关键。首先应在直视下，借助内镜自身刻度准确测量狭窄段的上、下缘与门齿的距离，由此计算出狭窄段和所需支架的长度(狭窄段长度+2ｃｍ)。根据公式:置入器插入深度=狭窄段下缘距门齿的距离+2ｃｍ，即可较准确地将支架送至所需放置的位置。食管高位狭窄，一般应列为支架置入的禁忌证，因会带来吞咽困难、异物感明显等强烈不适，患者一般难以接受治疗。成年人食管上括约肌距门齿实际距离为16～20ｃｍ，放置支架时，其定位应以支架上口不超越食管上括约肌为原则，先准确测量食管上括约肌及狭窄上、下界距门齿的距离，用外置固定器固定置入器外鞘达门齿标记距离，内镜直视下将置入器送至狭窄段，使标记与门齿同一水平时释放支架即可。
文献报道支架植入的主要并发症是反流性食管炎和胸痛以及支架的移位或阻塞， 严重并发症包括穿孔、出血等［6］。支架阻塞的原因可能有：(1)肿瘤通过支架缝隙长入引起狭窄；(2)肿瘤纵向生长超过支架，引起支架两端狭窄或支架两端的正常黏膜由于受压而过度增生，造成狭窄，这种现象以支架上端更为多见；(3)肿瘤生长侵犯喉返神经，造成吞咽功能障碍，而非真正食管狭窄。应用带膜支架可防止肿瘤通过支架缝隙长入从而减少了再狭窄的发生率。本组反流性食管炎发生率有所减少，可能与带膜防反流支架应用有关。其余并发症发生率与文献报道相近，无严重并发症，如大量出血、穿孔等，这可能与病例较少、随访时间较短有关。
总之，(1)带膜支架置入是缓解恶性食管狭窄进食困难的有效治疗方法；(2)带膜防反流支架可有效减少反流性食管炎的发生率；(3)国产带膜支架其价格明显低于国外同类产品，性能安全可靠，操作简便，易于掌握，值得在临床上推广。对于晚期食管癌已失去手术机会，导致食管狭窄不适宜手术的患者，内镜下放置支架是最简单有效的措施。
参考文献
1 Norbert W,Horst N,Thomas R,et al.Treatment of esophagorespiratory fistulas with siliconecoated self-expanding metal stents.Gastrointest endoscopy，1995，41:490.
2 Domschke H,Foerster EC,Matek W,et al.Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis.Endoscopy，1990，22:134.
3 Gelfand GA,Finley RJ.Quality of life with carcinoma of the esophagus.World J Surgery，1994，18:399.
4 董吉祥，沙正布，张世伟，等.晚期食管癌152例的带膜支架治疗.实用癌症杂志，2000，15（1）：89.
5 张伯生，颜云鹏，张漓，等.带膜支架治疗重症晚期食管（贲门）癌.江苏医药，1999，25（9）：662-664.
6 Iguchi H,KimuraY,Yanada J，et al.Treatment of amalignant stricture after esophagojejunostomy by a self-expanding metal licstent.Cardiovasc Intervent Radio,1993，16：102.
(编辑 江 枫)
作者单位： 215500 江苏常熟 扬州大学医学院附属医院 常熟市第二人民医院消化科