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【摘要】 目的 探讨上消化道出血合并肺栓塞的临床特点及相关因素。方法 对本院2000～2003年收治的4例上消化道出血合并肺栓塞患者进行回顾性分析。结果 上消化道出血与肺栓塞之间可能存在相关因素：出血导致机体凝血机制异常、止血药物的不规范或大量使用、消化道出血患者长期卧床制动等。结论 消化道出血患者有并发肺栓塞可能，重视相关危险因素，对预防和早期诊断肺栓塞以及改善预后较为重要。
关键词 上消化道出血 肺栓塞 相关因素
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。随着临床诊疗技术的不断提高以及对该病的逐渐认识，临床的误诊和漏诊率有所下降。但在临床仍有较高的误诊率。
PET的发生存在先天性的危险因素和后天性的危险因素。比较常见也较容易引起临床重视的后天性因素有：创伤、骨折、外科手术、脑卒中、肾病综合征、妊娠、肥胖、恶性肿瘤等。上消化道出血是否为PET的相关危险因素，报道甚少。笔者近3年来先后发现3例上消化道出血并发肺栓塞的患者，现结合文献对上消化道出血并发肺栓塞患者的临床表现及可能的相关危险因素进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 2001～2003年收治的上消化道出血合并肺栓塞患者共4例，均为男性，年龄28～45岁，平均36.7岁。4例患者均有消化性溃疡病史（胃镜证实）和上消化道出血的一般临床表现，如呕血、黑便、上腹部隐痛不适等。而肺部的表现轻微，仅有胸闷或轻度呼吸困难或烦躁不安等临床表现，1例患者无明显肺部症状。体检发现部分患者有贫血体征，肺部检查均未发现明显特异性体征。实验室检查：血红蛋白下降比较明显，最低为7.8g/dl。血清白蛋白均有不同程度下降，最低为22g/L。1例患者血脂增高较明显，胆固醇为10.5mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L；所有患者D-二聚体定量均＞500μg/L。X线胸片检查1例少量胸腔积液，另3例无明显异常。下肢静脉超声检查发现其中2例患者下肢深静脉的部分或完全堵塞。肺通气-灌注显像报告提示所有患者肺通气与灌注不匹配，肺栓塞中度或高度可能。1例经CT肺动脉造影提示栓塞。1例尸检报告提示：肺动脉主干栓塞。
本组病例的诊断均参照2001年肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）诊断标准。
1.2 治疗和转归 所有患者入院后均使用止血治疗并卧床制动。止血治疗药物为止血敏（2.0～4.0）g/d；止血芳酸(0.5～1.0)g/d静脉滴注。1例患者死亡。另3例均经速避凝（低分子肝素钙）皮下注射和华法林口服维持治疗后好转出院，出院随访6个月无复发。
2 讨论
国内已有大量文献报道，血液高凝状态是PTE发生最主要的原因［1］。本文收集的4例消化道出血患者并发PTE表明，消化道出血与PTE之间可能存在以下相关因素：(1)大量失血引起血浆蛋白丢失。上消化道出血致使患者出现大量的血液丢失，可以导致低蛋白血症，引起肝脏代偿性合成蛋白增加、凝血因子生成增加，尤其是纤维蛋白原水平显著升高。凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及纤维蛋白原（分子量20～80万d）不易从尿中丢失，却能随肝脏代偿性合成增加而增多，故血浆浓度高。而抗凝因子、如抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ，分子量6.8万d）及α-抗胰蛋白酶（分子量5.4万d）均为活化的X因子及凝血酶抑制剂，因分子量小，尿中丢失超过肝脏合成致血浆浓度下降［2］。从而引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，导致高凝状态诱发DVT以及PTE的发生。(2)血容量减少，血液浓缩。消化道出血可以导致机体脱水，血容量减少加重高凝状态，促进血栓形成。(3)止血药物的应用。止血敏（酚磺乙胺）能增加血液中血小板数量、增强其聚集性和黏附性，促使血小板释放凝血活性物质，从而可能促使血栓形成。而止血芳酸（AMCHA）通过竞争性和非竞争性抑制纤溶酶原的活化和抑制纤溶酶对纤维蛋白原、纤维蛋白、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅻ的水解。对于失血性休克、血容量不足的患者，应用止血芳酸等类药物后可导致血栓形成［3］。(4)长期卧床。上消化道出血患者一般需要卧床休息，尤其出血量比较大的患者更是如此。静脉血流速度远较动脉血流慢，腿部肌肉尤其是比目鱼肌与腓肠肌内存在许多静脉窦，这些静脉内的血流，几乎只有依靠肌肉泵的作用，才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出［4］。因此，在制动或长期卧床条件下，此处血流过分缓慢，易于形成血栓。
从以上临床资料分析，消化道出血患者有并发肺栓塞可能。做出相关因素分析，重视和认识这些因素可能的作用，对早期诊断和预防肺栓塞并发症的发生以及改善预后是较为重要的。
参考文献
1 王辰.肺栓塞.北京：人民卫生出版社，2003，387-388.
2 王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996，1182-1184.
3 陈新谦，金有豫.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2003，520-523.
4 王鸿利,王学锋.血栓病临床新技术.北京：人民军医出版社，2003，421-422.
(编辑 新 竹)
作者单位： 435002 湖北省黄石市第二人民医院呼吸内科