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【摘要】 目的 了解有创机械通气治疗呼吸衰竭的效果分析。方法 呼吸衰竭的患者建立有创人工气道并应用机械通气的方法，治疗41例此类患者，依据临床表现、血气分析等评价疗效。结果 有效25例，有效率60.9%，自动出院43例，死亡12例。结论 有创机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法，机械通气期间要注意并发症的预防，呼吸参数的合理调节，感染的针对性治疗等，以提高疗效。
关键词 呼吸衰竭 机械通气
我院 ICU病房2003年1月～2004年8月应用有创机械通气治疗呼吸衰竭患者41例，经过分析笔者认为，呼吸衰竭患者抢救成功与否，与有创机械通气选择时机、呼吸参数的调节、呼吸道管理水平及综合治疗措施是否得当有关，现介绍如下。
1 临床资料
1.1 病例入选标准 （1）有可能造成呼吸衰竭的病因，患者出现呼吸困难，缺氧及二氧化碳潴留的临床表现，甚至呼吸停止。（2）血气分析PaO2＜55mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg。（3）呼吸频率相对稳定＞15次/min和＜40次/min。（4）鼻导管氧疗FiO2达50%以上，经6～12h后PaO2仍小于55mmHg者［1］。
1.2 一般资料 41例患者中，男 25例，女16例；年龄18～82岁，平均67.7岁。引起呼衰的疾病分别为慢性阻塞性肺疾病（COPD）13例，术后6例，心肺复苏5例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）3例，急性脑血管病10例，重症哮喘3例，恶性肿瘤1例。23例表现为气急、紫绀、呼吸困难；18例表现为呼吸节律和（或）频率改变，甚至呼吸停止。其中11例患者上机前已出现呼吸停止，心跳减慢或停止。
1.3 治疗方法 32例经口气管插管，9例先行经口气管插管后气管切开，气管导管均为聚乙烯材料。应用法国HORUS呼吸机、德国Drager公司Savina呼吸机或国产长风呼吸机。起始治疗时，其中14例应用A/C模式，27例采用定容SIMV+PSV模式。呼吸触发阀值1～3L/S或1～3 cmH2O，呼吸频率15～20次/min，吸氧浓度50%～100%，吸气压为8～10cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，吸呼比为1∶1.0～1∶1.5，潮气量为6～8ml/kg。同时给予持续心电监护及经皮血氧饱和度监测，根据临床表现及血气分析结果及时调节呼吸参数。机械通气治疗时严格呼吸道管理，加强抗感染治疗，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，合理供给能量等一系列综合治疗措施。连续应用呼吸机10h～13天，平均机械通气时间6天。
1.4 撤机条件及方式 撤机条件：（1）临床缺氧，二氧化碳潴留的症状改善。（2）经皮血氧饱和度在90%以上。（3）血气分析：PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg（COPD患者可适当放宽血气分析条件）。（4）原发病好转，循环状态稳定，自主呼吸恢复，呼吸道分泌物减少。（5）辅助通气频率＜10次/min，吸氧浓度＜40％，触发灵敏度置于2.0cmH2O仍能触发呼吸机，潮气量＞5ml/kg。此时可考虑脱机，脱机模式多选择SIMV+PSV、CPAP+PSV或直接应用PSV模式。
1.5 并发症 肺不张2例，为呼吸道分泌物多，已黏稠形成痰栓堵塞或插管过深致左肺不张，在床边拍X线片或肺部体检发现后给予变换体位、加强拍背等一系列治疗后肺不张均消失；气管插管损伤3例，为插管方式粗暴或插管位置过深损伤隆突或右支气管；脱管1例；继发下呼吸道感染24例，痰培养结果：前3位为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌（2例ESBL阳性）、大肠杆菌，且上机时间愈长继发下呼吸道感染几率愈高。
2 疗效评定标准
（1）成功撤机。（2）撤机后患者未出现呼吸困难，缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。（3）血气分析：PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg（COPD患者可适当放宽条件）具备以上3点者为有效，其他均为无效。
3 治疗结果
41例患者有效25例，有效率为60.9%，自动出院4例，死亡12例。
4 讨论
（1）选择适当时机行有创机械通气是治疗呼吸衰竭的一种积极有效的措施，适当时机及时插管是提高存活率的关键，对明显呼吸困难、紫绀或频繁呼吸暂停的患者，经畅通气道和增加吸入氧浓度或应用无创机械通气后，仍有低氧血症或高碳酸血症者即行有创机械通气，以避免长时间缺氧造成多脏器损伤贻误抢救成功率。上机过晚是造成抢救失败的重要原因。（2）加强对上机患者的监护，根据临床表现及血气分析的变化及时合理地调节呼吸参数，防止通气不足或通气过度。控制吸气峰压，防止吸气峰压过大易致气压伤，同时尽可能降低平均气道压对心脏及循环功能的影响。合理的设置呼气末正压（PEEP）如肺内分流致严重低氧血症给予足够PEEP。以及对吸入氧浓度的控制。（3）严格呼吸道管理防止继发下呼吸道感染。气管插管患者中肺炎的发病率为非机械通气患者的6～21倍［2］，定期全面消毒，及时拍背吸痰避免堵管及肺不张。加强抗感染治疗，气管插管后病原菌可不通过鼻咽防线直接进入肺部，吸痰等操作如不能严格无菌观念均可引起或加重肺部感染使撤机延迟或失败。特别危重病患者防御能力低下，条件致病菌也可引起严重肺部感染。我院对上机患者前3天分别做痰培养加药敏，根据痰培养结果选择敏感抗生素。（4）尽量减少人机对抗，在使用呼吸机过程中经常发生患者自主呼吸及呼吸机频率不同步现象，这样既加重呼吸肌负荷致呼吸肌疲劳，又有发生气压伤的危险。我们在排除了插管位置不当，参数调节不合理，内环境不稳定等因素后给予适当镇静剂减弱患者自主呼吸做到人机协合。（5）呼吸衰竭的患者，多数合并其他脏器的功能损害，所以在救治呼吸衰竭患者时要通盘考虑，对可能影响呼吸功能的问题，要即时纠正，如心功能不全、电解质紊乱、酸碱失衡等，保持内环境稳定，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，合理供给能量，禁食患者加强全静脉营养，对胃肠功能恢复者尽早胃管鼻饲，避免能量耗竭致撤机困难。对上机患者每日进行血气分析、血糖及电解质等监测，随时掌握病情变化，这样才能提高呼吸衰竭抢救的成功率。
参考文献
1 陈国伟.现代急诊内科学.广州：广东科学技术出版社,1992，93-94.
2 肖正伦.危重症监护医学与ICU.广州：广东人民出版社,2004，208.
(编辑 海 天)
作者单位： 830000 新疆乌鲁木齐 新疆医科大学附属中医医院急诊科