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肝结核在临床尚不多见，诊断亦十分困难，多数病例需通过肝穿刺活检，行诊断性腹腔镜或剖腹探查，甚至尸体解剖才能作出正确诊断。我院于2003年8月21日收治1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，49岁。因“乏力、食欲差、黄疸3个月，加重3天”于2003年8月21日入住本院。患者3个月前不明原因出现乏力、食欲差，伴全身皮肤黄染及上腹部隐痛。2003年6月25日在荆州某医院住院治疗，行CT扫描示肝体积增大，肝裂稍宽，肝内胆管稍扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大，提示意见为：轻度肝硬化、脾肿大。B超示肝肋下1.0cm，脾厚4.5cm，子宫直肠陷凹有积液（陶氏腔积液）。诊断为“病毒性肝炎”，给予护肝、消除黄疸等对症治疗，自觉症状稍有缓解，于7月4日好转出院。7月15日因上述症状加重再次入该院，彩色多普勒超声检查示肝实质回声增粗，分布不均匀，肝内管道显示清晰，门静脉内径11mm，诊断为“戊型病毒性肝炎”，给予相应治疗（具体不详），经症状稍缓解后于7月27日出院。1周前因受凉后再次出现上述症状并加重，伴低热（T 37.3℃～37.8℃，低热于午后出现）而入住本院。病程中未出现呕吐、黑便。患者25年前曾患肺结核，自述经抗结核治疗后痊愈，否认有其他疾病史。既往无疫水接触史，无烟、酒等不良嗜好。查体：T 37.5℃，P 85次/min，R 21次/min，BP 97.5/75mmHg。神志清，全身皮肤重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心、肺无异常。腹部隆起，未见腹壁静脉曲张，腹壁柔软，肝于左叶肋下3指可触及，质韧，边缘锐利，有压痛、叩击痛，肝浊音界扩大，脾未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。神经系统检查正常。实验室及辅助检查：血红蛋白62g/L，红细胞3.58×1012/L，白细胞1.3×109/L，中性粒细胞0.54,淋巴细胞0.46，血小板82×109/L。尿、粪常规正常，粪便中未找到血吸虫卵。甲胎蛋白阴性。腹水蛋白定性试验阳性。肝功能：ALT 148u/L，AST 125u/L，总蛋白62.0g/L，白蛋白23.4g/L，球蛋白38.6g/L，总胆红素278.7μmol/L，直接胆红素196.9μmol/L，碱性磷酸酶95u/L，乙型病毒性肝炎标记物阳性。ESR 25mm/h。X线胸片示陈旧性肺结核。彩色多普勒超声检查示肝左叶明显增大，脾脏肿大，存在大量腹水，但未出现液性暗区，未见肝内囊性病变。入院诊断：肝炎后肝硬化。给予护肝，降酶退黄，抗病毒及营养支持治疗半月余，效果不佳，9月6日CT平扫示肝左叶外侧段可见类圆形低密度病变，边缘模糊，左肝外缘尚可见钙化斑。增强扫描示病变呈环状增强，中心低密度为干酪性坏死部分。肝穿刺活检检到抗酸杆菌。在营养支持、护肝、增强机体免疫力的基础上，选用对肝脏无损害的药物按标准短程方案进行抗结核治疗，包括异烟肼、丙嗪酰胺、乙胺丁醇，治疗1个月后患者黄疸消退，精神、食欲好转。复查肝功能：ALT 16u/L，AST 14u/L，总蛋白75.0g/L，白蛋白45.4g/L，总胆红素94.5μmol/L，直接胆红素31.3μmol/L，ESR 15mm/h。于10月6日出院。随访至今情况良好。
2 讨论
肝结核指肝脏的结核感染，据统计在以发热为表现的消化系统疾病中，本病约占1.5%～4.2%，在活动性结核患者尸检中检出率2.7%，全身性粟粒型结核患者中检出率76%～100%。结核杆菌多通过血行播散，经肝动脉或门静脉进入肝脏，也可经淋巴管、胆管或邻近病灶直接感染。由于肝脏具有丰富的单核巨噬细胞系统及强大的再生修复能力，胆汁又可抑制结核杆菌的生长，因此，结核杆菌即使侵入肝脏也不易发病，只有当机体免疫力减低时才会发生肝结核。本病的临床表现视结核病变的性质、侵及范围和程度以及有无并发症等而异。大多数患者起病缓慢。发病以青壮年居多，女性略多于男性，多数有肝外结核，但不一定能找出肝外原发结核灶，也有可能当发现肝结核时，原发结核灶已吸收或纤维化、钙化。全身症状包括发热、乏力与食欲减退、盗汗与消瘦、肝脾肿大、黄疸。贫血占８０％，多为轻度或中度。ESR增速者多见。白细胞计数大多降低或正常。PPD试验阳性。半数患者有肝功能损害表现，如胆红素增加、白蛋白降低和球蛋白升高，碱性磷酸酶增高。有结核瘤或脓肿者，Ｂ超、ＣＴ或磁共振可发现占位性病变，穿刺抽出物涂片可找到抗酸杆菌，结核杆菌培养可为阳性。临床上凡遇原因不明的长期发热患者，伴进行性肝脏肿大，持续性肝区疼痛及压痛者要警惕肝结核的可能性；如同时伴有贫血、白蛋白减少、碱性磷酸酶增高及ESR增快者，应及时进行肝穿刺活检，必要时应更换多个部位穿刺。个别病例，高度疑似肝结核但未能得到病理学或细菌学证实者，可行诊断性治疗，即进行抗结核化学治疗４～８周，如患者情况明显改善，肝结核的诊断可能性就极大了。
作者单位： 445800 湖北鹤峰，鹤峰县中心医院内一科
(编辑：云 兆)