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【摘要】 目的 采用彩色多普勒超声检查终末期肾病患者人工动静脉内瘘，发现动静脉内瘘异常情况，实施适当的临床干预，力求恢复人工动静脉内瘘功能。方法 用彩色多普勒超声检查26例终末期肾病患者人工动静脉内瘘的血流通畅情况及管腔内外情况，有无并发症。结果 26例终末期肾病患者21例人工动静脉内瘘血流通畅，血液透析量达标，5例出现并发症。结论 彩色多普勒血流显像是监测人工动静脉内瘘血管通路的有效手段，如出现一些并发症，适当处理可延长内瘘使用时间。
【关键词】 终末期肾病；人工动静脉内瘘；彩色多普勒
我院自1998年开始用彩色多普勒超声对终末期肾病患者进行人工动静脉内瘘检查，观察人工动静脉内瘘血流通畅情况，血管内、外情况，有无血栓形成或狭窄。根据检查情况制定相应的临床措施取得了一些效果，现将26例患者资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例终末期肾病患者均来自我院住院患者或血液透析室，1例为门诊患者；男15例，女11例，年龄最小23岁，最大85岁，平均58岁。自体血管动静脉内瘘25例，均为桡动脉-头静脉端端吻合，人造血管内瘘1例。
1.2 仪器 美国产惠普1000型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，探头频率7.5MHz，多普勒频谱取样角度30°～70°。
1.3 超声检查 患者取坐位或仰卧位，危重患者必要时改变仰卧位方向，即头足换位，使受检侧肢体靠近检查者，受检侧肢体略外展，充分暴露人工动静脉内瘘侧肢体。先用两维扫描显像，检查供应动脉、吻合口、引流静脉。必要时测量供应动脉及引流静脉内径。观察血管壁有否增厚、有否血栓，管腔是否狭窄及血管周围有无异常回声。然后彩色血流成像，观察血流通畅性、有无充盈缺损，测定部位选择可在吻合口的桡动脉，也可测量静脉流出道。测量方法为二维显示测量段血管最大径的长轴切面，彩色血流成像，以管壁为参照调节声速-血流夹角，血流夹角调节30°～70°［1］。
2 结果
本组26例，人工动静脉内瘘血流通畅21例，超声图像表现为桡动脉内为红色搏动性层流，近瘘口处血流加快，阻力降低；瘘口处为五彩镶嵌血流；头静脉内径增宽，最宽达7mm，呈动脉化频谱。本组有5例发生并发症。1例男性患者85岁，左前臂人工动静脉内瘘头静脉狭窄，管腔内径仅2.0～2.5mm；1例男性患者，42岁，左前臂人工动静脉内瘘血栓形成、闭塞；1例女性患者71岁，左前臂人工动静脉内瘘血栓形成（见图1）；1例女性患者，49岁，左前臂形成假性动脉瘤（图2）；1例女性患者，65岁，人造血管内瘘术后第3天即闭塞，仅为一异物位于左前臂皮下。
3 讨论
自20世纪60年代，Brescia等发明了腕部建立动静脉内瘘（arterio-venous fistula）的方法，基本解决了血管条件较好的患者维持性血液透析的血管通路问题。终末期肾病患者中糖尿病、高血压和65岁以上老年患者逐渐增多，这些患者几乎占了透析者的50%［2］。这些患者通常不考虑肾移植。与此同时医疗水平提高使血液透析患者寿命延长以及人口老龄化，外周血管病变也更为突出，维持血透患者血管通路向多学科医生提出了挑战。
动静脉吻合之后，桡动脉通常扩张，因阻力下降，血流量明显增大，然而老年人及糖尿病、高血压患者动脉硬化及粥样硬化发生率高，血管顺应性下降，易形成并发症。人工动静脉内瘘常见以下并发症。
3.1 狭窄 人工动静脉内瘘的狭窄可发生在任何部位，其中50%～70%发生在吻合口附近的静脉中，20%发生在吻合口位置，吻合口附近的动脉狭窄低于10%［3］。本组1例男性患者，85岁，血透时血流量明显降低。彩超检查人工动静脉内瘘见常规内瘘穿刺处血管壁明显增厚，部分血管腔直径仅2.0～2.5mm，血流充盈缺损，呈五彩镶嵌血流。根据彩色多普勒超声检查人工动静脉内瘘结果，指导护士避开狭窄处，选择向上（近心端）非狭窄处为穿刺点，结果透析时血流量达标。
3.2 血栓形成 内瘘血栓的诊断：彩色多普勒超声显示血栓的位置，血流充盈缺损，并可显示血栓累积的范围，如果完全阻塞并无侧支循环形成时，内瘘动脉的舒张期血流消失；相反，其血流频谱无改变［3］。本组1例男性患者，42岁，彩色多普勒超声检查左前臂人工动静脉内瘘血栓形成，血栓长约30mm，直径3.7mm，内瘘无血流信号通过。手术时发现人工动静脉内瘘左桡动脉及头静脉内血栓形成，完全闭塞，弃之，行动静脉内瘘重造术。本组1例女性患者，71岁，血透时因血流量不能达标而行彩超检查，发现左前臂人工动静脉内瘘处血栓形成，血管造影证实头静脉近瘘口处血栓，经临床尿激酶等抗凝、溶栓治疗后恢复了内瘘的血流通畅，血透时血流量达标。
60%～80%患者通过密切临床观察可早期明确人工动静脉内瘘的状况，其余20%～40%需要超声或其他影像学检查。在下列情况时建议超声检查：(1)通过监测肱动脉的血流量估计内瘘成熟情况；(2)在行贵要静脉和头静脉表浅化前；(3)由于动静脉内瘘导致“窃血综合征”或外周肢体缺血，需要结扎分支血管甚至动静脉内瘘时［5］。
人工动静脉内瘘建立之后，应密切观察其血流动力学，超声检查可显示动脉、静脉直径，血管壁结构，血流及血管外异常回声。超声检查的可重复性是密切监测人工动静脉内瘘的重要手段，可发现并发症，进行临床修复，延长人工动静脉内瘘的使用寿命。
（本文图片见封三）
【参考文献】
1 张韵华，徐智章，刘利民，等.彩色流速流量定量测定动静脉内瘘流量的临床初步应用.中国超声影像学杂志，2000，9：114.
2 Young EW,Goodkin DA,Mapes EL,et al.The dialysis outcomes and practice patterns study(DOPPS):an international hemodialysis study.Kideney Int,2000,57(Suppl 74):s74.
3 唐杰，董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999：133-134.
4 曾和平，叶古祥，扬力，等.彩色多普勒血流监视动静脉内瘘.现代诊断与治疗，2000，11：36.
5 谢红浪.伴有外周血管病变的尿毒症患者血管通路的建立.肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（6）：572.
作者单位： 243000 安徽马鞍山，马鞍山市人民医院超声科
(编辑：晓 青)