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【摘要】 目的 探讨我院冠状动脉粥样硬化性心脏病(ＣＨＤ) 患者的临床特征及冠状动脉（CA）病变特点。方法 回顾性分析我院76例疑诊ＣＨＤ患者的临床特征及冠状动脉造影(CAG) 资料。结果 合并原发性高血压、高脂血症及糖尿病者分别为75.0%、52.6%和30.2%。有吸烟史者占31.2%。其中心肌梗死组、典型心绞痛组、不典型胸痛组的CAG阳性率分别为100%、81.08%、22.22%。 心电图ST-T改变与冠状动脉造影总的符合率为60.4%。CAG显示: 冠脉供血呈右优势型者57例(75%),均衡型者11例(14%),左优势型者8例(11%)。 病变累及CA136支,单支病变占31.6%,2支病变占21.0%,多支病变占45.6%；Ａ型病变38支(27.9%),Ｂ型病变52支(38.2%),Ｃ型病变46支(33.8%)，重度以上狭窄占65.2%，23例(40.4%)有不同程度的侧支循环,其中5例(21.7%)为3级。 结论 我院ＣＨＤ患者普遍高龄,且合并多种危险因素,临床表现可不典型, ＣＡ分布以右优势型居多,ＣＡ病变以2支及多支病变为主,Ｂ型及Ｃ型病变占多数、ＣＡ狭窄程度较严重,部分病例已有不同程度的侧支循环。
【关键词】 冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉造影
Analysis on the clinical characteristics and coronary angiography results of the patients with coronary heart disease in Longfu Hospital
WU Xiao-hong,ZHAO Xin.
Department of Cardiology of Longfu Hospital in Beijing, Beijing 100010, China
【Abstract】 Objective To observe the clinial and coronary arterial lesion's characteristics in patients with coronary heart disease in Longfu Hospital. Methods The clinial materials and the data of coronary angiography in 76 patients were analyzed retrospectively.Results The history of hypertension, hyperlipemia, diabetes mellitus and cigarette smoking, accounted for 75.0%,52.6%,30.2% and 31.2%. Abnormal CAG results were found in 100%,81.08%,22.22% of those with acute myocardial infarction, typical chest pain and atypical chest pain respectively. The overall agreement between surface electrocardiogram (ECG) and CAG was 60.4%. CAG showed that right coronary artery (RCA) dominated distribution were 57 cases (75%), the left coronary artery (LCA) dominated were 8 cases(11%),and the balanced were 11 cases (14%). CAG showed 136 stenostic coronary artery lesions, including 38(27.9%) type A lesions, 52(38.2%) type B lesions and 46(33.8%) type C lesions. Narrowness with the single branch lesion, two branch lesion and multiple branch lesions accounted for 31.6%, 21.0% and 45.6% respctively. Seriously narrowed lesions accounted for 65.2%. Different degree of collateral circulation was found in 23 cases (40.4%), 5 (21.7%) of them were degree 3. Conclusion Most of the patients with CHD in Longfu Hospital were elderly. They had more risk factors, the clinical feature might be atypical.The distribution of coronary artery was often RCA dominated. Two branch and multiple branch lesions were involved in most patients, the degree of narrowness was often severe. The type B and type C lesion were found in most cases. Many of them had different degree of callateral circulation.
【Key words】 coronary heart disease;coronary angiography
选择性冠状动脉造影, 作为诊断冠心病的金标准, 不仅能直观显示冠状动脉病变情况，同时也是进行冠状动脉血管重建治疗的先决条件［1］。它与临床症状及心电图检查等的内在联系，一直是我们探讨的话题。本文选择我院2002年11月～2004年6月期间连续行冠状动脉造影患者76例，并将对其临床特点及造影结果等作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 连续选择我院2002年11月～2004年6月期间住院行冠状动脉造影患者76例, 其中男48例, 女28例, 年龄40～82岁,平均(71.1±2.3)岁。其中急性心肌梗死17例, 不稳定型心绞痛41例, 不典型胸痛18例, 扩张型心肌病1例, 风湿性心脏病1例, 合并高血压57例, 2型糖尿病23例, 高脂血症35例。
1.2 方法 术前进行各种常规检查、心肌酶和肌钙蛋白测定, 并行心电图、超声心动图、心脏三位相, 部分患者做动态心电图检查或运动平板试验。常规做碘过敏试验。手术采用Judkins 法经股动脉74例,经桡动脉穿刺置入导管2例, 造影剂选用欧乃派克。投照体位取右前斜位(ＲAO)30°加向足和头25°, 左前斜 (ＬAO)45°加向足和头25°及后前位(PA)位加向头25°,必要时加其他体位。对于极个别冠状动脉开口有严重病变和冠状动脉发育畸形者, 采用升主动脉根部非选择性造影, 根据临床需要做左心室造影和双肾动脉造影。
1.3 结果评定 判断标准采用国际统一直径法,以紧邻狭窄段的正常或无明显病变的冠状动脉管腔直径为100%。狭窄处血管直径减少的百分数为狭窄程度: <50%为无明显狭窄； 50%～75%为轻度狭窄；76%～89%为中度狭窄;90%～99%为重度狭窄;100%为完全阻塞、无前向血流。CAG阳性指患者造影显示存在一支或多支超过50%管径的狭窄。根据病变受累部位分为单支、2支及多支病变;按照1988年ACC/AHA PTCA 专家组制定的经皮经腔冠状动脉成形术(PTCA)适应证选择指南,将狭窄病变划分为A、B、C三型病变。A 型病变：指不连续（<10mm）、同心、导管容易到达、非成角、轮廓光滑等病变；B型病变：连续（10～20mm）、偏心、远端中度扭曲、中度成角等病变；C型病变：弥漫病变（>20mm）、远端极度扭曲、严重成角等病变［2］。CA血流速度采用ＴIMI计桢法，CA侧支血流分级采用Rentrop分级,分为0～3级［3］。
1.4 统计学方法 计量资料以（±ｓ）表示,计数资料以百分率表示。
2 结果
2.1 阳性检出率 76例中,确诊为冠心病57例,阳性率75%,其中心肌梗死组的阳性率100%(17/17), 典型心绞痛组阳性率81.49%(33/41),不典型胸痛组阳性率38.89%(7/18)。见表1。心电图ST-T改变组阳性率60.4%，无ST-T改变组阳性率36.4%。
表1 胸痛与CAG阳性关系 （略）
2.2 CHD的危险因素 本组患者中,合并原发性高血压57例次(75%),合并糖尿病23例次(30.3%),合并高脂血症40例次(52.6%)，其中单纯高甘油三酯血症12例(30%),高胆固醇血症13例(32.5%);二者均增高者15例(37.5%)。有冠心病家族史者6例,占7.9%;有吸烟史者24例,占31.6%。
2.3 病变情况 57例CAG阳性患者中，单支病变18例,双支病变12例, 三支病变26例,其中5例合并左主干病变; 1例为单纯左主干病变。共检出病变血管136支，Ａ型病变38支(27.9%),Ｂ型病变52支(38.2%),Ｃ型病变46支(33.8%)， 其狭窄程度和病变血管分布见表2。23例(40.4%)有不同程度的侧支循环, 其中1级7例,2级11例,3级5例。
表2 冠状动脉病变程度及分布 （略）
2.4 冠脉特点 冠脉供血呈右优势型者57例(75%), 均衡型者11例(14%), 左优势型者8例(11%)。冠脉开口异常3例, 占3.95%, 其中左右冠脉共同开口于右冠窦前方1例，左冠开口于左主动脉与升主动脉交界处1例，右冠开口于主动脉后壁1例。1例出现导管刺激后血管痉挛，注射硝酸甘油后管径明显增粗。
2.5 并发症 动脉血肿1例(1.3%), 在2周内自然吸收; 术中出现导管刺激后血管痉挛1例，经注射硝酸甘油后迅速缓解。术后出现急性左心衰1例(1.3%), 经毛花苷丙（商品名:西地兰）、呋塞米(商品名:速尿)、硝普钠等治疗后缓解；术后拔管发生血管迷走反射2例(2.6%), 经使用阿托品、多巴胺及快速静脉补液后缓解。
3 讨论
本组患者中，75%合并原发性高血压, 52.6%合并高脂血症, 30.3%合并糖尿病, 吸烟者为31.6%,与文献报道基本相符［4］。可见，原发性高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟均为冠心病易患因素。对这些因素及早进行干预，可有效预防冠心病的发生。
本组资料中冠状动脉造影诊断冠心病57例,阳性率75%。心肌梗死组CAG阳性率100%,说明对于心肌梗死患者,通过临床症状和非创伤性检查基本能够作出确诊。典型心绞痛组的阳性率也较高,为81.49%,其CAG阴性患者的可能原因为冠状动脉系统微循环功能不良,亦即冠状动脉储备不良。不典型胸痛CAG的阳性率38.89%，远远低于典型心绞痛的阳性率。这提醒我们, 胸痛为非特异性症状,特别是年龄较轻, 女性患者，不一定意味着有明显的冠心病。通过冠状动脉造影,排除了一部分可疑的冠心病者,使患者减轻思想负担,避免不必要的治疗。然而，对于相当一部分老年冠心病患者，其冠脉造影虽显示有严重病变， 但临床症状很不典型,甚至无胸痛,其原因可能为:（1）老年人感觉迟钝, 特别是合并糖尿病者，其痛觉敏感性降低, 神经传导功能减退；（2）起病缓慢,并有一定的侧支循环形成，使病变相关动脉周围的心肌仍可得到一定的灌注；（3）往往以严重的合并症就诊,如心力衰竭、严重心律失常等, 胸痛表现不明显［5］。
本组患者中伴有体表心电图 ST-T改变者造影阳性率为60.4%，略低于江时森等报道的61.5%，明显低于郑庆平等报道的74.4%［6］。无ST-T改变组造影阳性率为 36.4%。心电图作为初诊患者必要的工具之一，它对减少冠心病的误诊与漏诊虽有一定帮助［7］，但却具有灵敏度过高、特异性较差等缺点, 故要正确认识到它在诊断冠心病中的价值和不足。具有ＳＴ-Ｔ改变的患者不一定就是冠心病, 亦可能是由其他因素引起的非缺血性改变，如:室壁瘤、电解质紊乱、各种原发性心肌病变、心肌炎等, 而常规心电图正常时亦不要盲目否认冠心病,应注意排除假阴性。
76例患者冠状动脉优势分型以右冠状动脉优势型为主,符合中国人右冠优势为主的特点。本组冠状动脉病变主要累及左前降支,其次是右冠状动脉。左主干病变较少见, 仅占7.9%。单纯左主干病变1 例，其余5例为3支病变合并左主干病变。患者左右冠状动脉共同开口1例, 左、右冠状动脉开口异常各1例,此结果略高于姚民等报道的冠状动脉开口起源异常发生于1.2%CAG患者［8］。本组资料中, 76例患者冠脉造影示136支血管受累,其中完全闭塞血管19支, 占14.0%,90%以上严重狭窄血管71支, 占52.2%,多支病变占45.6%,2支病变占21.0%,单支病变仅占31.6%，Ｃ型病变累及冠状动脉为33.8%,Ｂ型为38.2%。由此可见，我院冠心病患者以多支冠状动脉病变、狭窄程度严重、病变类型复杂为特点,这可能与我院作为老年病医院，就诊患者普遍年龄较高，就诊时间较晚有关。故应加强对冠心病患者的卫生宣传教育，使他们理解冠脉造影的安全性及必要性,做到及早诊断, 及时治疗。
随着导管的改进,技术熟练程度的提高,冠脉造影的严重并发症逐渐减少,我院所做76例冠状动脉造影患者无一例死亡,也无一例在造影期间出现心肌梗死、恶性心律失常、心功能不全等。1例出现导管刺激后血管痉挛，显影迟缓，经注射硝酸甘油后迅速缓解。1例发生动脉血肿, 为老年女性,可能与老年人血管弹性差,质地相对较脆有关。另有1例拔管时发生血管迷走反射, 经使用阿托品、多巴胺及快速静脉补液后缓解,考虑与拔管时疼痛刺激及血容量不足有关。
然而，对于高危病人，冠状动脉造影仍有一定危险性,要做好充分的术前准备,术中严谨操作, 术后严密观察病情，并作到充分有效地压迫止血, 才能将并发症降至最低。
【参考文献】
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8 姚民，陈珏，吴元，等. 成年人冠状动脉造影先天性变异分析. 中国循环杂志，1999，14（3）：132-134.
作者单位： 100010 北京，北京隆福医院心内科
（编辑：晓 青）