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【摘要】 经纤维支气管镜进行支气管局部注药治疗支内结核并肺不张患者103例，笔者认为，完善的术前检查和准 备是保证患者顺利治疗的前提;严密地术中观察及配合，有效地预防和治疗并发症是护理工作的重要环节。
【关键词】 纤维支气管镜;支内结核并肺不张
对支内结核并肺不张患者在进行常规内科治疗的同 时，配合纤维支气管镜（纤支镜）进行支气管局部注药治 疗，既可迅速地清除病变部大量干酪样物，又可有效地防止 肺不张发生，并确保支内结核的有效疗程。
1 资料与方法
1.1 一般资料 103例患者均符合支内结核并肺不张诊 断标准，经常规内科抗结核治疗，效果欠佳。
1.2 方法 采用Olympus-P30型纤支镜及其配件经皮血 氧饱和度仪和心电图仪监护，术前用药及操作均按常规进 行，给予2%利多卡因喷雾麻醉，高频呼吸机吸氧。纤支镜 经鼻腔插入病变肺叶、肺段支气管内先吸除干酪样分泌物， 对干酪样分泌物较多病变部位允许活检的情况下，可采用 活检钳取出，以减少支气管腔的堵塞。最后向病变支气肺 段接注入0.9%NS 10ml+INL 0.2g+丁胺卡那霉素0.2g+ 地塞米松5mg，拔出镜身，向患侧侧卧休息5～10min，每周 1～2次。
2 结果
冲洗10次者8例，8次者6例，5次者13例，4次者17 例，其余均为2～3次不等。103例患者的咳嗽、咳痰等症 状均有不同程度减轻，咳痰量明显增多，肺不张不同程度复 张。其中显效66例（64.28%），有效37例（35.72%）。有 15例（14.56%）术后出现出血、发热等并发症。
3 护理
3.1 术前护理 由于大部分患者对纤支镜缺乏了解，易产 生恐惧心理和紧张情绪，加之支内结核并肺不张患者需多 次反复进行易产生畏难情绪，我们反复多次向患者及其家 属讲解纤支镜对支内结核并肺不张诊断治疗的重要性、必 要性、安全性。讲明术中、术后、可能出现的并发症。耐心 细致做好解释工作解除患者的疑虑，使患者以良好的心态 接受治疗。教会患者如何正确吸入麻药，麻药吸入的好坏 对术中、术后的重要性。告知患者进入声门可能出现短暂 的窒息感及处理办法，对纤支镜有更深的了解，以取得患者 积极主动配合。
3.2 术中护理
3.2.1 防窒息、出血 术中因患者咳嗽及对干酪样分泌物不断抽吸、加上支内结核并肺不张患者支管内膜触易出血 并发出血、窒息，我们给予适量的2%利多卡因注入，抽取 干酪样分泌物前，备好1∶ 10000肾上腺素或1KU立止血 10ml，对于估计治疗部位易出血者，可先注入2ml 1∶ 10000 肾上腺素或立止血。活检后轻度出血者可经纤支镜吸出， 出血多时立即经导管注入2ml 1∶ 10000肾上腺素或立止 血，有时可用活检钳抵压出血部位止血。当活检钳进入支 气管腔内时，注意电视屏幕上活检钳（或穿刺针）所达部 位，同时叮嘱患者减少呼吸动度，尽量控制咳嗽，一旦患者 出现剧烈咳嗽，应立即关闭活检钳（或穿刺针）并迅速退回 活检管道内，以防损伤肺组织。同时关心和安慰患者，及时 清除口中的分泌物，防止窒息发生。
3.2.2 病情监护 经纤支镜支气管局部治疗可导致患者 一定程度地阻塞性通气障碍，尤其是治疗时易出现低氧血 症，加至患者扩张的支气管反复感染，肺功能相对差，因此 要对患者进行心电及血氧饱和度监测，给予高频呼吸机供 氧。严密观察生命体征的变化和患者反应，注意观察患者 神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监 护仪显示的心率、心律、血氧饱和度变化。术中必要时听诊 心音及呼吸音变化，出现肺部哮鸣音，呼吸、心跳停止等意 外情况，立即报告医生，停止操作，并及时抢救。心率超过 140次/min，暂停治疗约2～3 min，心律可恢复正常;在治 疗中血氧饱和度低于90%，经清除管腔内的分泌物，提高 给氧浓度，暂停冲洗2～3 min后恢复正常。
3.2.3 防治感染 经纤支镜活检孔注入配好的抗生素溶 液，每次注入液体量约8～10ml，不超过20ml，负压吸引压 力为50～70mmHg。
3.3 术后护理
3.3.1 饮食护理 术后禁食、水3～4 h，防止误吸，少讲 话，适当休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出现鼻腔咽喉不 适、疼痛、鼻衄、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，休息后可逐 渐缓解。4h后可试进少量温凉流食。
3.3.2 严密观察生命体征变化 防治肺水肿、咯血、发热 等并发症，嘱患者将痰液咳出，防止窒息，对年老体弱患者， 术后给予高浓度吸氧1～2 h后改用低流量吸氧或撤除。
3.3.3 加强营养，提高机体免疫力 预防上呼吸道感染， 按疗程进行抗痨治疗不可随意间断，更不能停服，指导病人 做好全程化疗，向患者讲明规律抗痨治疗的重要性。
3.4 积极处理并发症
3.4.1 咯血 这是最常见的并发症。咯血常使患者情绪 紧张，患者应鼓励患者尽量将血液咳出。少量咯血，一般不 需特殊处理;中、大量咯血，可用垂体后叶素、立止血或止血 敏等治疗，并采取有效的护理措施:（1）去枕平卧，头偏向 患侧，或头低脚高位，轻拍背部，消除鼻腔、口咽内的积血， 保持呼吸道通畅;（2）消除患者的恐惧、紧张情绪，必要时 给小量镇静剂应用，避免用力咳嗽，吸氧3～4L/min;（3）建 立静脉输液通道，给予止血药应用，必要时输血;（4）严密 观察生命体征变化，观察有无面色苍白、皮肤湿冷等休克状 态，准备好抢救药品、器械，避免窒息致死的后果发生。
3.4.2 发热 系局部毒素吸收或冲洗感染播散引起。本 组1例冲洗后2～4 h出现发热，继续给予抗生素及对症处 理，体温降至正常。
4 讨论
纤支镜体积小，弯曲度大，可视范围广，便于直视病变 部位。经纤支镜局部冲洗方法的应用为临床治疗支内结核 并肺不张提供了一条新途径。一方面通过稀释、吸引而迅 速排除干酪样物，减少毒素吸收;另一方面，局部注药可提 高病变局部的药物浓度，有效控制感染，减少肺不张的发 生。对支内结核的诊断治疗有重要的作用 ［1］ 。
由于纤支镜插入时刺激咽喉、气管，可使交感-肾上腺 素系统的活性增强，体内儿茶酚胺释放增加，导致患者血压 上升、心率加快、心律失常等。因此，术前麻醉要充分，应做 好抢救准备，密切观察病情变化。术中配合要迅速、准确， 尽量缩短治疗时间，以减轻患者因气道、咽部刺激而引起气 道痉挛而加重缺氧。
【参考文献】
1 刘昌起.呼吸疾病治疗学.天津:天津科学技术出版社，2000， 95.
作者单位: 650118 云南昆明，云南省疾病预防控制中心康复治疗中心
（编辑:宋 晓）