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【摘要】 本文以中医脏腑相关理论为基础，从心肝的生理病理联系论述胸痹可以从肝论治，并阐述胸痹从肝论治的 病因病机及辨证论治，是对胸痹治疗方法的一种扩充。
【关键词】 胸痹;从肝论治;生理病理基础;病因病机;分证论治
胸痹属冠心病心绞痛、心肌梗死的范畴，是中老年人的 常见病、多发病。多数学者认为胸痹的发生与长期高脂饮 食、缺乏运动、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖等因素密切相关。 但与此同时，心理社会因素在胸痹发病中的地位也逐渐得 到了人们的重视。本文从七情致病和脏腑相关的角度出发，提出胸痹的发生与肝脏疏泄、藏血功能失调有密切关 系，并归纳相关文献资料就胸痹从肝论治做一概述。
1 胸痹从肝论治的生理病理基础
1.1 心肝两脏生理功能密切相关 肝主藏血、藏魂、主疏 泄，心主血脉、藏神，心气推动血液运行于脉中，以流注全 身，而血行于脉中亦赖于肝之疏泄，故《血证论》云:“肝属 木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。王冰曰:“肝 藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。何者?肝主血海故也”。由此可知肝除藏血外，亦有调节外 周血量的功能。肝藏魂，心藏神，心主宰着人体一切精神意 识思维活动，但亦与肝的疏泄功能密切相关，肝之疏泄功能 正常，则气机调畅，气血和调，心情亦开朗。
1.2 心肝的经络相互联系 足厥阴肝经与手少阴心经、手 厥阴心包经均交于胸中，正如《医贯》云:“凡脾、胃、肝、胆 ……各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”《灵枢·经 别》云:“足少阳之脉，绕髀入毛际，合于厥阴，别者，入季胁 之间，循胸里属胆，散之上肝贯心。”以上均说明心肝在生 理上通过经络相联系;反之，心肝亦通过经络在病理上相 应，正如陈无择云:“十二经络，外感六淫，则其气闭塞…… 足厥阴心痛，两胁急，引小腹连阴股相引痛。”
1.3 五行相生关系的传变 在五行学说中，肝属木，心属 火，且木生火，故肝为母脏，心为子脏。五行相生之传变含 “母病及子”与“子病及母”两方面。若心火太旺，势必耗木 过多，而致木之不足属子病及母;而肝木不足，生火无力，致 火势衰微则属母病及子 ［1］ 。
1.4 从肝论治的病理研究 通过临床观察和动物实验研 究表明，长期恼怒、忧思以及精神紧张可造成高级神经活动 紊乱，引起垂体—— —交感—— —肾上腺系统调控异常，使儿茶 酚胺分泌量明显升高，引起血液系统高黏倾向，血小板聚集 增加;另外，高级神经活动紊乱，可使交感特异性通路调节 异常，从而引起血管运动功能紊乱，血管紧张性升高，微循 环严重障碍 ［2］ ，均可使心肌缺血缺氧而致心痛。
1.5 从时间医学谈从肝论治 变异型心绞痛多发于休息 时，无明显诱因。通过临床观察发现变异型心绞痛发作有 明显的时间规律性:多发生在后半夜，凌晨睡眠欲醒或醒来 时 ［3］ ，或清晨稍活动（如翻身、穿衣、洗脸、刷牙）时，而白天 进行较多大量活动（如快走、慢跑、骑自行车）时往往不发 作 ［4］ 。《素问·脏气法时论》曰:“心病者，日中慧，夜半甚， 平旦静;……”平旦由肝所主，肝为心之母，平旦肝木当旺， 阳气升发，则心气、心阳得以升发，因此冠心病患者清晨时 病情多由夜间的加重转为平静。清晨5～7点钟为卯时，由 肝所主，为肝木当旺，阳气升发之时，而较固定的在清晨发 生心绞痛者，多由肝升发阳气无力，不足以温煦筋脉，脉寒 则收引而发作 ［5］ 。
2 胸痹从肝论治病因病机
胸痹从肝论治的基本病机为肝心失调，即木火母子失 调。具体可分为虚实二证:实证为肝气郁结、气滞血瘀、肝 郁痰阻、肝郁化火、肝风内动、心脉闭阻;虚证为心肝血虚、 心肝阳虚、心肝气虚和肝肾阴虚。
2.1 情志失调 由于忧思郁怒，肝失条达，则气机郁滞;气 滞则血行不畅，导致心肝血瘀，阻痹脉络;肝郁日久致疏泄 失常，木不疏土，则脾运不健，聚湿生痰，痰停胸中，则阻滞 心络而致心痛;若肝郁日久生热化火，肝热与痰浊互结，阻 闭心脉而致胸痹心痛，故《证治汇补》曰:“气郁痰火，忧恚 则发，心膈大痛，次走胸痛。”若肝气郁久化火耗伤肝阴，阴 不制阳，则肝阳上亢，肝风内动。夹瘀结痰，闭阻心脉而致 胸痹心痛。
2.2 肝肾阴虚 肝藏血，肾藏精，肝肾之间关系密切，有 “肝肾同源”之说，故肝肾阴阳息息相通，协调平衡。如果 久病或情志内伤，阳亢耗阴，使肾阴亏虚，可引起肝阴不足， 日久则肝肾阴液俱亏而致脏腑功能失调，故《杂病源流犀 烛》曰:“曲运凡机，为心之劳，其证血少，面无色，惊悸，盗 汗，梦遗，极则心痛。”
2.3 心肝阳虚 肝藏血，心主血，足厥阴肝经与手厥阴心 包经有经络相通，因此肝经有病可影响到心。若肝经有寒， 影响于心，可使心肝同病;肝经寒凝气滞不解，母病及子则 心阳痹阴不通 ［6］ 。
2.4 心肝气虚 木可生火，肝气不足，无力资助心气，日久 则致心气不足，无力推动血行，以致气虚血滞而心痛，故 《诸病源候论》曰:“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚 阴厥，亦令心痛。”若气血之病不愈，久则势必损及阴阳 ［6］ 。
2.5 心肝血虚 思虑过度，暗耗心血;或年老久病者，脾胃 虚弱，化源不足，而致血供不足;或因热病耗伤阴血，亦致肝 血不足;木自不荣，无以生火，故心脉失养，导致胸痹心痛。
3 从肝论治的分证论治
3.1 心肝气郁，气机不畅 本证多见于更年期女患者，症 见胸前区闷痛，胁肋胀满不适，每于情志抑郁时加重，舌淡 红，苔薄白，脉弦。治当疏肝理气，调畅气机，方用柴胡疏肝 散 ［7］ 。
3.2 气滞血瘀，心脉痹阻 《丹溪心法》曰:“气血冲和，万 病不生，一有怫郁，诸病生焉。”可见心肝气郁日久，则气滞 不能行血，而使心络瘀阻。临床多表现为心胸闷痛或刺痛， 痛有定处，伴两胁肋胀痛，善太息或脘腹胀满，得嗳气、矢气 则舒，舌质黯或有瘀斑，脉弦或弦涩。治宜疏肝理气，活血 化瘀，方用血府逐瘀汤 ［8］ 。
3.3 肝气郁滞，痰阻心络 临床以胸部窒闷而痛或心痛彻 背，两胁胀满，痞气，痰黏不爽，舌苔厚腻，脉弦滑为主症。 可用疏肝化痰，行气通络之法，方用瓜萎薤白白酒汤加 减 ［7］ 。
3.4 肝郁化火，痰浊内生 治宜清肝化痰法，方可选用黄 连温胆汤加减。以心胸闷痛或灼痛，痰多而黏，口干口苦， 心烦易怒，恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数 ［9］ 为 主症。
3.5 肝风内动，心脉闭阻 临床多以心胸灼痛，时作时止， 眩晕耳鸣，头胀头痛，手足颤抖麻木，口咽干，心烦易怒，舌 质黯红或见瘀点，舌苔少而干，脉弦细或弦细数为主要症状 表现。治宜平肝熄风，方可选用镇肝熄风汤加减 ［9］ 。
3.6 心肝气虚，阴阳失调 症见胸闷心悸，时有心前区疼 痛，伴乏力，短气，两足水肿，畏寒肢冷，舌淡，脉细弱;或可 见心烦失眠，夜间发热，盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无 力。治用补肝益气，调治阴阳之法，方用益气补肝汤加减 （太子参、麦门冬、黄芪、熟地、白芍、丹参、女贞子、炙甘 草） ［6］ 。
3.7 肝血不足，心脉失养 《顾氏医镜》云:“肝心痛者，多 有木火之郁，病在血分也，故色苍苍如死状，以肝心阴血虚为 主，用参麦饮化裁。”故治用养阴柔肝，补血理气之法。症见 心前区闷痛，心悸不宁，少寐易醒，两目干涩，时有头晕目眩， 舌红少苔，脉弦细。方用《医宗金鉴》之补肝汤加减 ［8］ 。
3.8 肝肾阴虚，心气不足 以胸痛隐隐不休，头昏目涩，心 悸不宁，腰膝酸软，口干咽燥，盗汗，耳鸣，舌质淡，脉细数为 主要症状。治用滋补肝肾法，方用一贯煎加减 ［9］ 。 3.9 心肝阳虚，心脉拘挛 症见胸闷痛，遇冷发作或加剧， 畏寒肢冷，神疲乏力，胆怯易惊，面色苍白，唇黯，舌淡胖，苔 白润，脉结代。治用温补心肝法，方用桂枝加桂汤加减 ［7］ 。
4 结语
历代医学多用祛寒宣痹、理气和血、通阳化痰、活血化 瘀、补益心气、滋阴活血和温振心阳法治疗胸痹，此为常法。 但病机千变万化，其治疗也因随证而施，且胸痹患者临床表 现为肝经症状或肝病证候者并不少见，从肝论治常可获得 良效。明《薛氏医案·求脏病》云:“肝气通则心气和，肝气 滞则心气乏。”由此可知肝心生理相关、病理相应。清·沈 金鳌《杂病源流犀烛·心痛源流》曰:“七情除喜之气能散 于外，余皆令肝郁而心痛。”可见胸痹与情志刺激以及肝脏 之间的密切关系。本文从肝论治胸痹的方法，别于胸痹的 常用方法，希望对扩充胸痹治疗方法和提高临床疗效有所 裨益。
【参考文献】
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9 黄秀玲，刘建胜.冠心病从肝论治.中医药信息，1999，4（1）:7.
作者单位: 1 410007 湖南长沙，湖南中医学院附属一医院
2 湖南长沙，湖南中医学院
（编辑:李建伟）