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1 病历摘要
患者，男，36岁。发热伴胸骨后疼痛1天。发病前无明显诱因发热，体温38℃，当时无喷嚏、流涕、无咽痛；腹泻2次，稀便。就诊于当地医院，治疗中觉胸骨后持续性灼痛，伴胸闷、气短、恶心，呕吐1次，饮食小便正常。查体：胸骨左缘第二、三肋间轻度压痛。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：窦性心律88次/min，aVR导联P-R段抬高0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6导联P-R段下移0.1mV。ST段：aVF下移0.15mV，左胸导联ST段抬高0.3mV，V3～V4抬高0.4mV。R为主导联T波均直立。心电图诊断：（1）窦性节律；（2）P-R、ST段改变（急性心肌、心包炎待排）（见图1）。心脏超声：心脏结构未见异常，未见室壁异常运动。血常规：WBC 12.2×109/L,N 72.50%，L 17.00%。门诊拟急性心肌、心包炎收治入院。住院3天以抗病毒、营养心肌治疗为主，症状好转出院。出院继续服用病毒灵、VitC。10天后复查心电图：窦性心律70次/min，心率较前次减慢，压低的P-R段、上抬的ST段明显改善（见图2）。
2 讨论
P-R段压低常见于急性心包炎，并认为是典型心电图表现之一。当心房受累，导致心房电复极异常可致P-R段移位。因为急性心包炎心房肌损伤电流方向朝向右上，故ECG表现aVR 导联P-R段抬高，而Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6导联P-R段下移，这与ST段偏移相反（ST段aVR下移，而左胸导联ST段抬高）。特征性P-R段改变在急性心包炎中的发生率约82%，应注意识别。急性心包炎类似急性心肌损伤电流出现的ST段抬高，呈持续性。而超早期心梗，变异型心绞痛的ST段抬高是短暂的。早期复极综合征最显著的特点是心率增快时，上抬的ST段恢复等电位线，且无P-R段下移。该例心电图具有急性心包炎显著特征性改变，及时为临床提供了诊断依据。心肌酶、肌钙蛋白检测结果正常，可能系心肌线粒体未遭破坏及患者及时就医相关。
本次心电图检测欠缺处：未做体位变换，取坐位身体前倾，心包炎患者会觉胸痛加重。另外嘱患者过度换气，使上抬的ST段下移，以资鉴别早期复极综合征。
（本文图片见附页2）（略）
(编辑：张 扬)
作者单位： 222023 江苏连云港，连云港市第二人民医院