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【摘要】 目的 探讨原发性脑干出血的临床表现、分型及预后。方法 对资料完整的60例原始资料进行回顾性总结分析。结果 高发年龄50～60岁，高危因素以高血压、饮酒、糖尿病最常见。首发症状以眩晕、头痛为主。典型脑干四联症表现很少见，多为偏瘫伴同侧中枢性面舌瘫，交叉瘫少见，四肢瘫次之。各种眼征表现复杂，以双侧瞳孔缩小最多。结论 中心型、全脑干型，出血量＞5ml，累及延髓，合并脑积水的预后差。脑干出血死亡率高，轻型脑干出血预后较好，少数病人可完全治愈。
【关键词】 原发性脑干出血；临床表现；CT；分型；预后
由于近年CT及MRI检查地普及，脑干出血诊断率有所提高。对1989～2004年我院收治的资料较完整、经头颅CT或MRI证实的60例原发性脑干出血的临床资料进行总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男36例，女24例，男女比例1.5∶1，年龄20～80岁，平均52.9岁，高发年龄50～60岁。职业：工人24例，干部及职员27例，家务3例，农民5例，学生1例。发病到入院时间30min～20天不等。平均1.55天。住院天数最短1天，最长76天，平均20.8天。
1.2 既往史 高血压病史42例，5年以上37例。糖尿病10例，长期大量饮酒13例，冠心病5例，脑出血3例，其中包括脑干出血1例，类风湿1例，肝炎2例，尿毒症1例。
1.3 个人史 饮酒、吸烟3年以上18例。
1.4 发病诱因 情绪波动5例，饮酒5例，排便7例，运动中发病11例，一般家务劳动15例，体力劳动7例，开始发病即出现意识障碍诱因不详3例。余无明确诱因。
1.5 临床表现 （1）首发症状眩晕占40%，头痛26.7%，意识障碍6例，偏瘫4例，肢体麻木5例，失语面瘫各2例，呕吐1例。（2）发病当时血压升高，而且高于平素血压45例。（3）病程中出现各种眼征41例。双侧瞳孔缩小16例，瞳孔不等大8例，单侧眼球固定6例。眼球震颤14例，其中双眼水平眼球震颤6例，单眼水平眼球震颤4例，垂直眼球震颤3例，旋转眼球振颤1例。共同偏视5例，双眼垂直活动受限、单眼内收不能、眼球浮动各1例。典型脑干综合征表现15例，占25%，其中一个半综合征5例，Millard-Gubler综合征、Horner综合征各3例，Foville综合征2例，Weber综合征及闭锁综合征各1例。肢体运动障碍47例，偏瘫伴同侧中枢性面舌瘫23例，四肢瘫13例，伴双侧病理征阳性。交叉瘫9例，中枢性高热（排除合并感染）12例，全部死亡。意识障碍30例，死亡21例。脑神经损害有：面神经44例，舌咽、迷走神经10例，听神经4例，三叉神经2例，动眼神经1例。消化道出血9例，6例死亡。感觉障碍19例，共济失调13例，呼吸节律异常25例，排尿障碍19例。颈项强直6例，构音障碍8例，失语2例，去大脑强直2例，抽搐2例，不自主运动2例。（4）合并症：腔隙性脑梗死11例，心律失常、肺部感染各4例，褥疮和心肌梗死各2例，尿路感染3例，顽固性呃逆5例。
1.6 CT与MRI 单纯局限桥脑出血47例。桥脑出血波及中脑7例，桥脑出血波及中脑、丘脑1例，桥脑出血波及延髓1例，桥脑出血波及中脑延髓1例，中脑出血3例。无延髓出血。出血量及血肿横径的测量：最大量12ml，最小量0.5ml。最大横径3.27cm，最小横径0.5cm。死亡23例的CT或MRI改变：3例单侧桥脑出血，出血量较少，分别为2ml、3.7ml、3.4ml，3例均有高血压病史，因查CT时间距发病时间短，不排除继续出血的可能，破入脑室铸型2例，梗阻性脑积水1例，桥脑出血第四脑室受压1例，一侧桥脑出血中脑受累2例，延髓受累1例，延髓、中脑同时受累1例，桥脑出血环池受压显示不清1例，桥脑中心出血累及双侧10例，单侧桥脑出血累及中脑、丘脑1例。此20例除血液破入脑室无法计算外，出血量均＞5ml。
1.7 转归 死亡23例（38.3%），好转9例，中脑出血3例全部存活，治愈（肌力恢复正常，生活能自理或症状体征均消失）28例。死亡原因：脑疝14例，中枢性呼吸循环衰竭9例。
2 讨论
脑干出血约占全部脑出血的10%，其中桥脑出血最多，中脑出血比较少见，延髓出血罕见。
2.1 病因 脑干出血与幕上脑出血相同，高血压，动脉硬化是主要原因。小动脉发生脂质透明变性，微动脉瘤形成，病变程度与高血压病程及年龄成正比，当情绪波动、突然用力导致血压波动时微小动脉瘤破裂，糖尿病、饮酒及吸烟可加速小动脉退变。50岁以下常见的病因是脑干隐性血管畸形，多无高血压病史，本组经MRI诊断2例，术后病理诊断3例。其他少见病因有血管炎，各种原因导致的出血倾向。既往有白血病发生脑干出血的报道，本组长期肝病、尿素症发生桥脑出血各1例。
2.2 脑干出血分型 根据出血部位大体上分桥脑出血、中脑出血及延髓出血。本组病例桥脑出血占95%，中脑占5%，延髓出血无。桥脑出血发病率高与其生理解剖特点有关。（1）脑干中以桥脑所占体积最大，发生病变的机会多。（2）颅内后组动脉中以基底动脉管径最粗，而相当于大脑动脉深穿支的桥脑旁正中动脉正是从基底动脉的后面垂直发出，是突然变细的终末细小动脉，血压升高时易发生破裂出血，也称出血动脉。桥脑短旋动脉从基底动脉主干的侧壁发出，也易受累。根据临床起病经过脑干出血［1］分为卒中型和假脑瘤型，后者多见于血管畸形，因起病症状轻，呈缓慢进展，需与肿瘤相鉴别。目前［2］国内按CT解剖部位把脑干出血分5型：被盖型、中心型、基底型、半侧型和全脑干型，在临床上对判断病情，估计预后比较实用。被盖型和半侧型预后较好，本组中心型10例，全脑干型1例全部死亡。
2.3 症状体征 由于脑出血量的多少及发生部位的不同表现也各异。结合本组病例以突然眩晕、头痛为首发症状，伴有呕吐、血压升高并且高于平素血压，有明显眼球震颤，伴有不同程度意识障碍，四肢瘫，双侧病理征阳性，交叉瘫，偏瘫伴双眼向患肢凝视，脑干综合征，经典的脑干四联症，结合头部CT比较容易做出诊断。轻型脑干出血由于出血量少症状轻，缺少特异性体征，有些虽有复视、颜面麻木、眼球活动受限等单一脑干症状及体征，但是仅凭临床表现很难与脑干梗死进行鉴别，需注意复查头CT，行脑干薄扫，增加检出率，以明确诊断及指导治疗。偏侧肢体瘫伴同侧中枢性面舌瘫需与幕上脑出血鉴别，以利于有效地治疗。脑干出血以桥脑发生率最高，本组病例桥脑上端偏一侧腹部出血23例，病变发生在锥体束及皮质脑干束交叉之前，所以表现与幕上出血相似，但通过详细询问病史及查体仍可发现眩晕、共济失调、构音障碍等。
总之，原发性脑干出血相对其他部位出血病死率高，本组38.3%，随着轻型脑干出血的检出，脑干出血治愈率达36.7%，个别可完全康复回归社会［3］。出血量＞5ml存活希望不大，本组病例符合这一结论。中脑出血病死率低，本组3例均存活。
【参考文献】
1 王国良.脑干内血肿.国外医学·神经病学神经外科分册，1988，15（2）：72.
2 赵为逊.自发性脑干血肿.天津医药，1991，19（11）：654.
3 徐恩，熊希民.脑桥出血（附18例临床分析）.中风与神经疾病杂志，1995，12（1）：24.
（编辑：李建伟）
作者单位： 137000 吉林白城，白城中心医院神经内科