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【摘要】 目的 为了提高急性有机磷中毒的治疗效果，降低病死率。方法 通过14例有机磷农药中毒的临床治疗观察，及时洗胃、导泻、阿托品及胆碱酯酶复能剂应用。结果 有机磷中毒病情凶险，经临床综合治疗，治愈12例，死亡2例，治疗效果满意。结论 洗胃、合理应用阿托品与胆碱酯酶复能剂，积极控制和治疗并发症是抢救有机磷中毒成败的关键。
【关键词】 有机磷农药中毒；洗胃；阿托品；胆碱酯酶复能剂
急性有机磷农药中毒(AOPP)是临床常见的急危重症之一，我院2003年2月～2003年5月收治急性有机磷农药中毒14例，现报告如下。
1 临床资料
AOPP患者14例中男4例，女10例，年龄7～60岁，平均45岁，均为甲胺磷农药中毒，其中误服1例，余均为口服患者，服药剂量为30～300ml。从服毒到就诊时间＜1h者10例，＜24h者4例。根据病史和AOPP症状体征和全血胆碱酯酶（ChE）测定结果进行病情分级，轻度：出现头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔缩小、全血ChE活性50%～70%，轻度中毒者2例；中度：出现恶心、呕吐、肌束震颤、神志恍惚，瞳孔明显缩小，意识轻度障碍，全血ChE活性30%～50%，中度中毒者6例；重度：出现昏迷、瞳孔如钉尖样大小，并伴有肺水肿、脑水肿，呼吸困难，全血ChE活性＜30%，重度中毒者6例。全部患者入院后均给予洗胃、导泻，应用阿托品和ChE复能剂及综合治疗。
2 结果
治愈12例(占86%)，死亡2例(占14%)，其中重症中毒者占43%(6/14)，中度中毒者占43%(6/14)，轻度中毒者占14%(2/14)。从中毒到就诊时间＜1h的全部获救，＜24h的占29%(4/14)。
3 讨论
3.1 抢救AOPP洗胃是抢救成败的关键 凡经口服中毒者不论时间长短，病情轻重，有无合并症都应立即进行洗胃，服毒后4～6h进行效果最佳，但不应受6h生理排空时间的限制，应做到及时、正确、反复、彻底。其方法及注意事项有以下几点：(1)洗胃方法：首选胃管法，选用管径较大的胃管，末端有多个侧孔，如昏迷者可先行气管插管，然后再下胃管，以免误入气管内，胃管进入胃腔后，先应尽量抽空胃内容物，然后灌入2%～3%NaHCO3溶液(敌百虫中毒时应选用1∶5000高锰酸钾溶液，禁用碱性溶液)或清水，每次注入量为300～500ml，然后抽出，如此反复进行直至抽出液与输入液颜色相同，无特殊农药臭味为止。(2)如因中毒者食管黏膜水肿、痉挛，长时间难插入胃管，或因胃管抽吸时管孔被食物残物堵塞无法灌洗，应立即行胃造瘘洗胃。(3)洗胃液的温度以接近体温(32℃～38℃)为宜，过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收，过冷则可诱发寒战加重病情。每次注入液量不宜过多，以免增加胃排空，其抽出液量应与注入量大致相等。(4)灌洗过程中，应适当变换患者体位，按摩胃区以减少洗胃盲区。(5)洗胃过程中要注意观察患者反应，严防胃穿孔、吸入性肺炎，水电解质紊乱、窒息及心跳骤停等并发症。(6)一般洗胃液量总量为1～2万ml，量过大可引起水电解质紊乱、水中毒、脑水肿等，要注意防止洗胃抽出液再次污染患者。(7)洗胃结束后，可经胃管注入硫酸镁和硫酸钠3～50g导泻，也可采用肥皂水灌肠，以清除肠道内的毒物。
3.2 阿托品的应用 阿托品虽然不能恢复ChE的活性及对抗烟碱样症状，但可以拮抗体内过量的乙酰胆碱引起的毒蕈碱样症状，抑制腺体分泌及平滑肌兴奋，缓解中枢神经系统症状，因此，阿托品为有机磷化合物中毒的特效拮抗剂。阿托品应用原则是［1］：及早、足量、反复、持续及快速阿托品化，一经确诊为有机磷中毒，应立即开始使用阿托品，切不可等待洗胃完毕后才开始使用。阿托品的用量应根据患者中毒时间、品种、剂量、患者体质及洗胃效果决定，以能迅速达到阿托品化又不致造成阿托品中毒为宜。阿托品化与阿托品中毒剂量之间的用药安全窗很小，难以控制，在临床上必须边治疗边观察，边观察边治疗，及时更改阿托品剂量，重度中毒者主张首剂5～20mg静脉推注，5～10min重复上述剂量，尽早达到阿托品化。
3.3 阿托品化的指征［2，3］ (1)瞳孔扩大不再缩小；(2)颜面潮红，皮肤干燥；(3)腺体分泌减少，口干无汗；(4)肺部啰音减少或消失；(5)心跳加快，达到阿托品化后，由于毒物在胃肠内继续吸收，仍需将阿托品适当减量维持3～7天，不可过早大幅度减量或骤然停药，判断阿托品化应综合各项指标，因人而异。阿托品化后可逐渐减少每次用量，然后再逐渐延长重复用药的间隔时间，维持阿托品化至患者清醒后24～48h以上。维持量阿托品可由莫菲管注入，量减少后改肌注或皮下注射，以后再改口服，直到主要中毒症状消失。ChE活性稳定在＞正常参考值的50%～60%时方可停药观察。阿托品疗程一般为5～10日，个别患者例外。每个急性有机磷农药中毒者所需的阿托品化量及维持量不同，与中毒途径、毒物种类、服毒量、中毒程度、就诊时间和急救措施是否得当、有无合理伍用复能剂及行血液灌流、个体对阿托品的敏感性差异等因素有关。难以阿托品化的因素有：(1)口服中毒者洗胃不彻底，毒物不断吸收；(2)首剂复能剂用量不足或用法不当；(3)极重度AOPP并发脑水肿，循环衰竭；(4)重度AOPP未行血液灌流。针对原因采取：因毒物清洗不彻底者，要反复洗胃，清洁皮肤、头发，导致降颅压，维持有效的循环功能；必要时重复行血液灌注。在维持阿托品化的同时要防止阿托品过量或中毒。
3.4 阿托品中毒 如出现下列症状、体征时，要考虑阿托品过量或中毒［4］：(1)中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、定向、时空障碍甚至昏迷；(2)心率＞120次/min；(3)体温39℃～40℃；(4)阿托品减量或停药后症状好转。一旦诊断为阿托品中毒应立即停用阿托品或延长给药间歇；输液、利尿促进阿托品排泄；高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗；抽搐者可用安定或苯巴比妥类药物；阿托品中毒致肺水肿、脑水肿者可用呋塞米(速尿)、地塞米松静注，单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴；如选用拟胆碱药，可用阿托品拮抗剂—毛果芸香碱，轻度中毒用毛果芸香碱5～10mg皮下注射，6～8h 1次，至症状消失；重度中毒：用毛果芸香碱5～10mg皮下注射，20～30min 1次，直至阿托品中毒症状消失，必要时行血液灌流。以后密切观察病情变化。待中毒症状消失后再酌情用维持量阿托品。有条件可监测血浆阿托品浓度，以指导治疗。禁用新斯的明、毒扁豆等ChE抑制药物。
3.5 阿托品依赖现象 中毒程度、有长期大剂量阿托品应用史；多在发病7～10日用阿托品治疗病情稳定后，当阿托品减量或停用时出现面色苍白、出汗、腹痛和呕吐等M受体兴奋表现；用小剂量阿托品(1～3mg)可消除症状；监测ChE活性和血中毒物浓度，排除中毒反跳可诊断为阿托品依赖。明确为阿托品依赖造成的撤药反应，应小剂量用阿托品，缓慢减少剂量和逐渐延长给药时间。减药速度应依据临床症状及患者耐受情况而定，最后停药以患者能耐受为宜［5］。尤其对马拉硫磷及乐果中毒者，更应延长维持时间以防反跳。文献报道［6］，血胆碱酯酶活力稳定在正常值0.5以上时，尤其是抑制的神经靶酯酶老化后，应予小剂量阿托品，继续维持阿托品化。
3.6 解磷定、氯磷定首剂足量酌情重复用药 一般认为中毒＞48h给药疗效差，但经口中毒存在胃肠道持续吸收过程及肝胆循环再分泌过程，故不应过早放弃复能剂的应用。本组患者早期均应用解磷定量大剂量1g静脉推注，根据病情1～2h重复用药，总量可达10g/d，同时给予阿托品治疗，疗效可靠。活用复能剂可减少阿托品的用量又可以减少副作用，因此给予相对高剂量的复能剂相对低剂量的阿托品是急救的前提。
3.7 严重并发症的治疗 有机磷为亲神经毒物，可直接引起心、脑、肝、肾等多脏器损害，死因常见于呼吸衰竭、心跳骤停。AOPP出现中枢性呼吸衰竭要应用阿托品和胆碱酯酶复能剂以阻止呼吸衰竭的发生，一旦发生应采取以下措施：(1)及时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅；(2)持续低流量给氧，以提高PaO2；(3)纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱；(4)选用呼吸兴奋剂；(5)有条件时可使用人工呼吸器辅助呼吸。并发急性肺水肿时主要是合理足量使用阿托品同时给氧吸入去泡剂，采用短程足量糖皮质激素、脱水剂、利尿剂及强心剂等，救治过程中禁止使用吗啡、新斯的明、毒扁豆碱、琥珀胆碱及吩噻嗪类镇静剂等药物。如患者出现烦躁不安或者痉挛、惊厥时可采用10%水合氯醛15ml灌肠或苯巴比妥0.1g肌注(呼吸不良时不宜使用)。出现呼吸肌麻痹及肢体近端肌无力周围性呼吸衰竭应警惕中间综合征(即反跳现象)，可采取气管插管、机械通气，积极补液，补充电解质纠正酸中毒，抗感染等综合治疗，可防止重要脏器损害，有条件要以心电监护、血气分析、血清电解质检测等仔细观察及时诊断，正确处理，早期维持呼吸循环功能亦是抢救AOPP中一个重要的条件。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1993，86.
2 邝贺龄.内科急诊治疗学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1994，361-365.
3 王汉斌，杨润浮，赵德禄.也谈急性有机磷农药中毒时阿托品的合理应用.中华内科杂志，1996，35：63-64.
4 曾繁忠.急性中毒的现代救治.北京：中国科学技术出版社，1996，43-126.
5 司福中，王德新，杨广泉.急性有机磷农药中毒治疗中阿托品依赖现象.中华内科杂志，1994，33：540-542.
6 陈德禄.有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别和治疗.中华内科杂志，1987，37：630-640.
(编辑：邹 晔)
作者单位： 435500 湖北黄梅，黄梅县人民医院