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糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症，也是内科常见的急症之一，所以对它的抢救治疗应争分夺秒，而以腹痛为首发症状的糖尿病（1型）酮症酸中毒在临床较少见，容易漏诊、误诊，从而耽误抢救时间，甚至因漏诊、误诊而使病情加重，甚至死亡。现将在临床见到的1例对其诊断、抢救治疗的体会总结如下。
1 病历摘要
患者，女，学生，15岁，因“腹痛伴恶心、呕吐2天”于2004年11月2日7pm入院。缘于2天前，患者无明显诱因出现腹痛伴恶心、呕吐，腹痛呈弥漫性，症状中度。呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无明显畏寒、发热，无腹泻，1天前曾到当地医院就治，给予静脉补液、止痛等治疗，具体药名不详，但腹痛时轻、时重。自患病以来，纳减，既往身体健康，无“三多一少”症状。家族无糖尿病病史。查体：体温36℃，脉搏120次/min，呼吸25次/min，血压40/20mmHg；急性痛苦面容，苍白，抬入病房，神志恍惚，精神差，咽稍红，扁桃体Ⅰ度肿大，颈软；呼吸较促，双肺未闻及啰音，心率120次/min，心音稍弱，律齐，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛，肝脾未触及肿大，腹水征阴性，肠鸣音稍活跃；双肾区无叩击痛，神经系统无异常。当时初步诊断休克原因待查，立即给予快速扩容（生理盐水等），急查血常规、电解质、肾功能、血糖、血淀粉酶、二氧化碳结合率等，同时请外科会诊，10min后，血常规结果示：WBC 23×109/L，N 70%，立即给予抗感染治疗，外科给予诊断性的腹部穿刺，但未发现异常，提出外科疾病可能性小，为了进一步排除外科疾病，并建议行X线腹部平片及腹部B超检查。30min后血压升至65/45mmHg，1h后血压升至70/50mmHg；70min，生化结果示：肾功能：Cr 150μmol/L，BUN 7.0mmol/L，UA 506μmol/L，电解质（K+、Na+、Cl-、Ca2+）正常，血糖33mmol/L，血淀粉酶正常，心肌酶谱正常，CO2-CP 12mmol/L，床边心电图示：窦性心动过速，心肌供血不足，立即给予胰岛素治疗，同时给予纠酸；2h后血压为80/55mmHg，此时解小便150ml，立即查尿常规、尿糖(++++)，PRO（+），KET（++++），同时加用多巴胺升压，3h血压达110/65mmHg，由于血压达到正常，故急行B超及X线腹部平片检查，B超示：肝、胆、脾、胰、腹腔未见异常，X线腹部平片未见异常，故修正诊断为：糖尿病（1型）酮症酸中毒，经过15天的小剂量胰岛素等综合治疗，尿糖控制在（-～±），血糖控制在5～7mmol/L之间，好转出院。随访5个月，患者一直用胰岛素维持治疗，血糖一般控制在4～6mmol/L之间，尿糖阴性。
2 讨论
糖尿病酮症酸中毒引起腹痛多见于青少年患者，腹痛的特点是呈阵发性，相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。产生腹痛的原因主要是酮中毒时失钠、失氯、失水严重，致水电解质紊乱、肌肉痉挛所致。有时可伴有发热，白细胞增高，无感染时，白细胞也可达（15～30）×109/L［1］，腹部压痛与腹肌紧张，甚至X线透视有肠液平面，可误诊为肠梗阻、急性腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎等外科急腹症；另一方面，糖尿病酮症酸中毒病人也可并发外科急腹症［2］。
下列几项特点有助于糖尿病酮症酸中毒与外科急腹症的鉴别诊断：（1）糖尿病酮症酸中毒发生前常有多次多尿的一段过程，而外科急腹症多突然发生；（2）糖尿病酮症酸中毒时，先呕吐后腹痛，而后者多先腹痛后呕吐，或二者同时发生；（3）糖尿病酮症酸中毒尿糖呈强阳性，血糖明显升高，尿酮体阳性，而后者无此现象；（4）糖尿病酮症酸中毒症状经积极诊疗3～6h后便完全消失［3］。如外科急腹症所致，则症状仍继续存在；（5）此时应注意与外科疾病相鉴别，如腹腔脏器急性炎症、胃肠急性穿孔、腹腔脏器阻塞或扭转、腹腔脏器破裂出血。同时应与胸部疾病、变态反应及结缔组织病、急性溶血、神经源性与神经管能性急腹症相鉴别。年龄和性别不同疾病也各异。腹痛部位，如急性阑尾炎为转移性的右下腹疼痛，但慢性铅中毒、腹型癫痫、腹型风湿病、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等腹痛部位为弥散且多不固定［4］。
以腹痛为首发症状1型糖尿病临床极少见，但糖尿病酮酸症中毒时，可有腹痛，伴急腹症但临床较少见［1］，故临床易误诊。另外，患者家族中无糖尿病病史，这不易联想到患者腹痛与糖尿病酮症酸中毒有关，也不易联想到休克由糖尿病酮症酸中毒引起。
这就要求我们在腹痛病人出现休克时，如果出现血象高，而无明显的感染灶，且不能用感染性疾病解释的，应该扩大检查范围，虽然目前住院部病人把血糖检查作为常规，但在门诊或急诊科却容易忽视。住院病人即使做了血糖检查，但一般住院第2天下午才有结果，如果等血糖的结果出来，就会影响诊断和治疗。所以对于腹痛病人可以把尿糖、尿常规做常规检查，如腹痛休克可以急查血糖，只有这样才会避免误诊、漏诊。
本例患者如果不是休克，在治疗过程中可能输糖液，这就会加重病情。今介绍此病，供同行参考。
【参考文献】
1 邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学，第3版.北京：人民卫生出版社，1999，23.
2 李浩.内科急症临床诊断与治疗.北京：科学技术文献出版社，1999，266.
3 马爱科.内科学.北京:人民卫生出版社,2001,513,523.
4 王佩燕.急诊医学.北京：人民卫生出版社，2001，194.
作者单位： 330400 江西德安，德安县人民医院内科
(编辑：张 扬)