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【摘要】 目的 探讨急性脑梗死后认知障碍自然改变的特点及机制。方法 101例脑梗死患者在急性期（3周）和康复期（6个月）应用改良的HDS-R量表做认知测评。发病3周和6个月时做神经功能缺损评分，并收集脑血管病危险因素相关资料。观察项目结果和认知动态变化结果作单因素、Logistic 回归分析和相关分析。老龄与青年Wistar大鼠各15只，比较训练1个月前后水迷宫实验与跳台实验相关参数的差异。结果 认知功能在6个月时有10%患者恢复正常，好转35.6%，退步22.8%。Logistic多元回归分析康复期认知障碍发生的危险因素是年龄。老龄鼠与青年鼠在水迷宫实验中，表现出学习记忆能力的显著差异；在跳台实验中，老龄鼠与青年鼠在初次测试其伤害回避能力时无显著差异，而1个月后,老年鼠伤害回避能力明显下降。结论 脑梗死后认知障碍的自然改变呈双向性特点，年龄是康复期认知障碍退变的独立危险因素，与年龄相关的脑功能储备机制值得进一步研究。
【关键词】 脑梗死；认知障碍；自然改变
A study on natural changes of cognitive deficit after cerebral infarction
XU Xiao-yun,LI Gang,HUANG Lei,et al.
Department of Neurology,Shanghai East Hospital,Shanghai 200120，China
【Abstract】 Objective To study the characters and mechanism of cognitive deficit after acute cerebral infarction.Methods Cognitive function was tested in 101 cerebral infarction cases with HDS-R at the phase of 3 weeks and 6 moths of post-stroke. Meanwhile,the data of risk factors of cerebral vascular disease were collected. Logistic regression analysis was adopted for data statistics.15 age rats and 15 young rats were studied in Y-maze discrimination learning experiment and one-trial passive avoidance response experiment. The difference was found before and after 1 month training.Results In the 6th month after acute cerebral infarction,the cognitive deficit disappeared in 10% subjects,had been improved in 35.6% subjects and worsened in 22.8% subjects. Age was correlated significantly with cognitive disorder (P<0.01). In Y-maze discrimination learning experiment and one-trial passive avoidance response experiment after 1 month training,there was significant difference between the two groups.Conclusion The changes of cognitive deficit after cerebral infarction have two directions: improved and worsened. Aging is the main risk factor of cognitive deficit and might have a harmful effect on brain function restoration. The mechanism is reserved to be studied further.
【Key words】 cerebral infarction;cognitive deficit;natural changes
脑梗死后认知障碍是影响患者康复质量和导致血管性痴呆的重要原因，相关危险因素和防治研究已屡见报道，尚未见循证医学证实的有效干预措施。与对脑梗死后肢体运动功能改变规律的深入认识相比，对于认知障碍的自然改变研究甚少，因而目前该领域的许多临床和基础研究缺乏自然改变的依据和参照。本文前瞻性观察脑梗死患者认知障碍自然改变的特点，并结合基础研究进行机制上的初步探讨，以期探讨对脑梗死后认知障碍自然改变规律的认识，为脑梗死后认知康复和血管性痴呆防治策略提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 临床研究
1.1.1 研究对象
1999年3月～2000年10月期间住院患者。符合全国脑血管病诊断标准，经头部CT扫描证实的急性脑梗死病人，共101例，男54例，女47例，年龄48 ～82岁，平均（67.275±8.484）岁。文盲28例(29.71%),小学文化42例(41.58%),中学文化29例(28.71%),大学2例(1.98%)。既往有认知障碍史、精神异常或语言障碍不能配合检查者除外。所有入选患者康复期均只给予控制血压、血脂、血糖等脑血管病危险因素基础治疗，未采用其他针对改善认知功能障碍的措施。
1.1.2 方法
（1）研究工具：改良长谷川智能量表(HDS-R)作为认知测评工具［1］。以既往史和伴发疾病调查积分表收集脑血管病危险因素资料［2］。（2）方法：患者入院后进行一般资料和住院资料调查,脑血管病危险因素调查和评分。住院3周与6个月时,由专科医师作神经功能缺损评分。由经过神经心理学培训的专人在住院3周和6个月时作HDS-R量表测评，6个月时做老年认知量表测评。（3）既往史内容：吸烟、长期饮酒、高血压、糖尿病、心绞痛史、心梗史、高盐饮食、高脂饮食、短暂脑缺血发作史、呼吸系统疾病史、坐位生活等。伴发病积分内容：肥胖、心脏扩大、心电ST-T改变、心衰、心梗、房颤、肺水肿、高血压、高血糖、血脂异常、发热、呼吸道感染、消化道出血、肾功能不全、心律失常。发病24～72h做颅脑MRI检查，用美国产CE SIGA 1.0磁共振头线圈常规扫描。采取盲法专人阅片。根据初测和随访的HDS-R得分，24分以下归为认知障碍组,24分以上（含24分）为认知正常组。分别收集脑梗死急性期、康复期的两组患者各评分结果和临床资料，根据文献复习和临床经验分别予以编码量化。（4）统计学分析：应用SAS 6.1统计软件对资料进行分析。各变量分别在两组间进行t检验。根据HDS-R得分，将康复期认知障碍与伴发病和既往史中论证强度较高的危险因素进行相关性分析。然后以HDS-R评分（24分为界限值）为因变量，脑梗死急性期、康复期两组间经单因素分析有显著性差异的各变量为自变量，行Logistic回归分析。
1.2 基础研究
Logistic回归分析提示高龄是脑梗死后康复期认知障碍的独立危险因素，据此我们对年龄因素进行基础研究。
1.2.1 实验动物
选用黑龙江中医药大学实验动物中心提供的封闭群Wistar大鼠,在相同条件下饲养，其中老龄鼠为24月龄,青年鼠为8月龄，各15只。
1.2.2 器材
大鼠水迷宫和跳台仪。
1.2.3 方法
水迷宫实验中记录大鼠游完全程所需时间和误入盲端次数。跳台实验以36～40V的电压为刺激源,记录从铜栅跳至平台的潜伏期。比较训练1个月前后老龄鼠与青年鼠相关参数的差异。
1.2.4 统计学方法
各实验数据采用t检验与校正t检验分析。
2 结果
2.1 临床研究结果
(1)急性期认知障碍组65例，非认知障碍组36例。两组的神经功能缺损评分和既往史评分差异无显著性。年龄、性别及伴发疾病评分差异有显著性（见表1）。(2) 康复期认知障碍组53例，非认知障碍组48例。两组的性别、神经功能缺损评分差异无显著性。年龄、伴发疾病评分和既往史评分差异有显著性（见表2）。(3)康复期认知障碍的发生仅与发热和长期饮酒显著相关，与肥胖、心脏病、高血压、糖尿病、高血脂、呼吸道感染、吸烟、体育活动和TIA史无关（见表3）。(4)Logistic回归分析康复期认知障碍发生的危险因素是年龄（见表4）。表1 脑梗死急性期认知障碍组与正常组危险因素比较(略)注： 经两样本均数t检验，*P＜0.01,其余P＞0.05 表2 脑梗死康复期认知障碍组与正常组危险因素比较 (略) 注：经两样本均数t检验，*P＜0.01,**P＜0.05,其余P＞0.05 表3 脑梗死危险因素与认知康复的相关性分析结果（略） 表4 脑梗死康复期认知障碍危险因素Logistic回归分析结果（略）
2.2 基础研究结果
老龄鼠与青年鼠在水迷宫实验中，表现出学习记忆能力的显著差异；在跳台实验中，老龄鼠与青年鼠在初次测试其伤害回避能力时无显著差异，而1个月后,老年鼠伤害回避能力明显下降（见表5）。表5 老年组与青年组大鼠水迷宫和跳台实验结果比较 (略) 注：与老年组比较，*P<0.01，△P＜0.05
3 讨论
目前，脑梗死后认知障碍的有效治疗措施甚少。因此了解脑梗死后认知障碍自然改变的规律，对于建立从脑梗死到认知障碍的二级预防有着重要意义。我们研究显示，这一过程具有以下特点：（1）脑梗死后认知障碍的自然改变与肢体运动功能的改变规律不一致，自然康复与自然衰退两种不同方向并存；（2）年龄是康复期认知障碍发生的独立危险因素；（3）脑血管病的危险因素不完全等同于脑梗死后认知障碍的危险因素，其中发热、长期饮酒、伴发病积分和既往史评分等背景因素对脑梗死后的认知改变有一定影响。
脑梗死后运动功能改变规律已有共识。如不发生新的脑血管事件，肢体运动功能在脑梗死后6个月内，呈单向改变，即常存在不同程度的恢复而无退变［3～4］。在我们的研究中发现，认知功能在6个月时有10%患者恢复正常，好转35.6%，退步22.8%，与肢体运动功能的改变无相关性，呈现自然康复与自然衰退两种不同方向并存。急性期的认知障碍既可能是高峰，也可能是起点，不能简单依据肢体运动能改变的规律判断认知功能的变化，应通过临床与基础研究进一步寻找决定双向性的因素。根据本研究资料，作为康复期认知障碍发生的独立危险因素，年龄对于这种双向性的取舍显然发挥重要作用。高龄患者的认知功能更趋向于衰退，对此在临床工作中必须有清醒的认识；而相对低龄的患者由于存在自然好转甚至康复的可能性，在干预研究和治疗中应充分考虑这一因素。
多数研究已证明，脑梗死后肢体运动功能的恢复机制主要涉及以下方面［5～8］：（1）脑功能重组；（2）健侧半球的功能代偿；（3）新生突触形成及神经递质传导等。而认知障碍自然改变的双向性提示认知功能恢复的机制可能与之不同，难以通过简单的重组完成，甚至个别患者只会出现单向性的下降。二者机制上的差异显然具有重要意义，但目前报道罕见。在我们的研究中，只有年龄是康复期认知障碍发生的独立危险因素。而康复期研究的终点是脑梗死后6个月，这一期间内的衰老因素干扰相对较小，更多反映发病时年龄所对应的认知功能应激与储备。据此，我们提出一种假设：脑梗死后认知障碍中可能包含两种因素，一是脑缺血器质性损害本身直接造成的认知功能下降，一是应激时造成的类似于断联休克现象的认知功能可逆性抑制，而后者与年龄相关的脑功能储备相关。如果个体由于老化等原因脑储备比较少，那么认知障碍的发生就可能不可逆。因此，了解年龄对脑功能储备的影响显然具有重要意义。
根据以上设想，我们用自然衰老的大鼠作为实验模型，研究年龄对脑功能储备的影响。老龄鼠与青年鼠在水迷宫实验中，表现出学习记忆能力的显著差异，说明大鼠鼠龄的增加将导致脑功能下降。而在跳台实验中，老年鼠1个月后伤害回避能力明显下降，说明脑功能伴随时间的下降在不同鼠龄的大鼠间也存在明显差异。在相同时间内，老年鼠的下降速度更加明显。这间接证明了年龄对脑功能储备有着重要影响。
与近来的许多报道相一致［8～9］，我们的研究发现脑梗死后认知障碍与肥胖、心脏病、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、体育活动和TIA史等脑血管病相关因素无关，说明认知作为高级皮层功能具有其形成机制上的独特性，与血流动力学改变的机制不相等同，二者非相同层次事件。作为背景因素，而发热、长期饮酒和伴发疾病评分等，在认知自然改变中有一定影响，是可以特别积极干预的重要危险因素［10］。
综上所述，脑梗死后认知障碍的改变具有双向性特点，与肢体运动功能改变的规律不同，相关机制差异的研究具有重要价值。年龄是康复期相关的独立危险因素，而部分可干预因素的意义有待进一步研究。认知障碍改变机制的认识和治疗策略上的选择需要进一步探索。
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作者单位： 200120 上海，同济大学附属东方医院神经内科
(编辑：江 宇)