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原发性胰腺淋巴瘤(primary pancreas lymphoma ,PPL)是一种罕见的恶性肿瘤，占结外恶性淋巴瘤的2%以下，占胰腺肿瘤的0.5%以下［1］。国内有关PPL的报道较少见，且多为个案报道，对其认识尚不足，较少引起临床医生的重视。我们收治了1例PPL患者，结合国内外文献进行总结分析，以提高对PPL的诊治认识。
1 病历摘要
患者，男，48岁，因“酒后大便呈陶土色”于2004年8月3日在到青岛大学医学院附属医院行腹部B超及CT检查，示胰腺肿块并腹膜后淋巴结肿大，行肿块穿刺细胞学检查，报告为弥漫性淋巴细胞性恶性淋巴瘤（B系，小淋巴细胞型），免疫组化：CD20(+)，CD45Ro(+)。于2004年8月23日收住我院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，右上腹及剑突下可触及质韧肿块，有压痛，肝脾肋下未及。CT检查示胰腺体积弥漫性增大，密度均匀性减低，腹膜后及肝胃韧带区示肿大淋巴结。行CHOP方案(CTX 1.2g第1天，EPI 100mg 第1天，VCR 2mg 第1天、第8天，Pred 100mg 第1~5天)化疗4个周期，肿块缩小不明显。给予腹部病灶适形放疗，DT = 50Gy，放疗后复查上腹部CT示胰腺及腹膜后病变较前明显缩小。又给予VIP方案(VP-16 0.1g第1~5天，DDP 40mg第1~3天，IFO 2.0g第1~5天，mesna 0.4g iv IFO后0、4、8h)化疗2周期，复查CT示肿块完全消失。随访至今患者病情完全缓解，存活。
2 讨论
近10年来国内共报道PPL病例16例，见表1，其中男13例，女3例；年龄16~74岁，中位年龄57.5岁。临床表现以腹痛、上腹部肿块最为常见，其次为黄疸、反酸、呃逆、乏力及短期内体重下降，常不伴浅表淋巴结肿大和肝脾肿大。Nishimura 等［2］报道的19例PPL患者中，男13例，女6例；发病年龄46~84岁，平均62岁，腹痛为主要症状。Bouvet 等［3］报道Texas大学癌症中心收治的11例PPL患者，男6例，女5例；年龄37~74岁，平均64岁，最常见的症状是腹痛，极少放射至背部。PPL患者中，男性发病率高于女性。PPL的发病年龄明显高于胰腺癌，中位发病年龄在60岁左右。
表1 PPL患者病例分析（略）
PPL的实验室检查无特异性，16例患者中可见转氨酶、碱性磷酸酶、直接胆红素升高，亦可见CA19-9升高。Annalisa等［4］的报道中对5例PPL患者进行了详细的实验室检查，包括血常规、血涂片和ESR、LDH、SGOT、SGPT、BIL、ALP、CA19-9，其中血常规、血涂片检查均正常，SGOT、SGPT、BIL、ALP的升高常见，只有2例出现CA19-9的升高。
影像学检查对PPL的诊断和分期十分重要。国内报道16例患者治疗前均行CT或B超检查，均可观察到胰腺肿块，伴或不伴胰周淋巴结肿大，其中8例肿块位于胰头。夏远舰等报道的1例PPL患者，CT检查示胰头增大、密度不均，胆总管扩张末端截断，CT表现很像胰头癌，但邻近血管结构被推移，无浸润包绕征象，无肝脾等转移征象，不利于胰头癌诊断。影像学检查有助于鉴别PPL和胰腺癌：位于胰头的较大局限性肿块，而无明显的胰腺导管扩张有助于PPL的诊断；肿瘤浸润性生长，侵犯腹膜后或上腹部器官和胃肠道，以及肾静脉水平以下的淋巴结肿大，均有助于PPL的诊断；未经治疗的PPL无肿瘤组织钙化或坏死的表现。胰腺肿块常位于胰头，较少见于胰体或胰尾，弥漫性侵犯整个胰腺组织者更少见，我们收治的PPL患者病期较晚，胰腺体积弥漫性增大，密度均匀性减低，腹膜后示肿大淋巴结。PPL的影像学表现多为较大的均质肿块，常侵犯胰腺周围组织，伴或不伴腹膜后和（或）肠系膜淋巴结肿大。Merkle等［5］描述了PPL的影像学表现，并根据其CT表现分为两种类型：一种表现为局限性增大，有明显界限；一种表现为肿瘤弥漫性增大，侵犯整个胰腺组织。
影像学检查虽可提示PPL的诊断，但最终确诊必须依靠病理检查。16例PPL患者均行手术治疗，其中5例行剖腹探查术，最终获得病理诊断。Di Stasi等［6］报道超声或CT引导下的细针抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNA）是一种安全、快速且准确率高的诊断技术［6~9］，可提供足够的病理组织，获得病理学诊断。FNA联合流式细胞分析（flow cytometry，FC）进一步提高了PPL诊断的准确性［10］。FNA的并发症包括疼痛、血管迷走神经反应、胰周出血［6］。准确的PPL诊断对于及时开展非外科治疗是至关重要的，可以避免不必要的剖腹探查术。
PPL的鉴别诊断主要包括胰腺癌、继发性淋巴瘤、胰腺内分泌肿瘤(pancreatic endocrine tumor ,PET)和慢性胰腺炎。影像学检查有助于鉴别PPL和继发性淋巴瘤：PPL局限于胰腺，进一步侵犯胰腺周围淋巴结，受累部位局限。PET可通过其特定的细胞形态联合免疫过氧化物酶和FC与PPL相鉴别。PET常表达CD56(+)，而淋巴瘤标记如CD20为阴性。FC在检测抗原表达和识别小的细胞群体时非常敏感。通过FC可鉴别PPL和慢性胰腺炎，在淋巴瘤中Ig轻链表达为κ链或λ链，而在慢性胰腺炎中则为κ链和λ链的混合表达［10］。
国内报道16例PPL患者均行手术治疗，包括剖腹探查术、肿瘤切除术或姑息减症术，术后多数行CHOP方案化疗。刘瑞等［11］报道的6例PPL患者均行化疗，其中4例接受放射治疗（采用直线加速器，照射剂量：20~30Gy），5例分别存活58天、49天、22天、13天和4个月，失访1例。笔者给予此例PPL患者化疗联合放疗，肿瘤消失达完全缓解。Bouvet等［3］报道的11例患者中，10例曾行剖腹探查术，3例能切除全部大体病灶。全部接受4~6个周期的联合化疗（CHOP方案）。8例未做手术切除的患者中，5例化疗完全见效，2例效果不佳而于诊断后12~16个月死亡，1例部分见效，后经大剂量化疗和骨髓移植达完全缓解。在该8例未手术切除患者中，7例还接受外照射治疗（化疗结束后），剂量为30~45Gy。总计9例在治疗后完全缓解，其中8例仍无病存活，l例在诊断后80个月死于其他原因。随访中位时间67个月（11~191个月）。存活病例中，手术切除和化疗3例，化疗和放疗4例，单纯化疗1例。Behrns等［12］报道的10例PPL患者中，单纯化疗的中位生存期是13个月，单纯放疗者是22个月，同时行放、化疗者为26个月。因此，PPL的首选治疗方案是以放、化疗联合为基础的非外科治疗手段。随着诊断技术的提高，手术只在少数FNA联合FC不能确诊而需组织学诊断时进行。文献报道证实胰腺切除术不能提高PPL的生存率，并有较多的并发症，因此，不提倡用于PPL的诊断和治疗［5］。
由于PPL发病率低，临床表现无特异性，常常被误诊为胰腺癌。但PPL的治疗有别于胰腺癌，化疗和放疗、非手术治疗方法即可取得较高的缓解率。而手术对PPL的预后并无益处，且并发症较多，患者痛苦多，花费大。因此该病的鉴别诊断极其重要，直接影响到患者的治疗和预后。术前除影像学检查（如 B超、CT、MRI）了解肿瘤位置、大小和形态外，应特别注意查体，浅表淋巴结及肝脾有无肿大，并注意检查外周血细胞形态及骨髓象，尽量避免误诊，便于确定治疗方案及评估预后。总之，PPL的诊断以组织细胞学为基础，简单而有效的方法是B超或CT引导下的FNA。PPL的治疗以放、化疗为基础，并且预后较好。因此，对于影像学检查怀疑胰腺淋巴瘤的患者，应及时行FNA，联合FC进行病理学检查，以早期明确诊断，避免不必要的手术。
【参考文献】
1 Baylor SM, Berg JW. Cross-classification and survival characteristics of 5, 000 cases of cancer of the pancreas. J Surg Oncol, 1973, 5: 335-338.
2 Nishimura R, Takakuwa T, Hoshida Y, et al. Primary pancreatic lymphoma: clinicopathological analysis of 19 cases from Japan and review of the literature. Oncol, 2001, 60 (4): 322-329.
3 Michael Bouvet, Gregg A. Primary pancreatic lymphoma. Surgery, 1998，123:382-390.
4 Arcari Annalisa,Anselmi Elisa. Primary pancreatic lymphoma：report of five cases.Haematologica,2005,90:ECR09.
5 Merkle EM, Bender GN, Brambs HJ. Imaging findings in pancreatic lymphoma: differential aspects. Am J Roentgenol, 2000, 174 (3): 671-675.
6 Di Stasi M, Lencioni R, Solmi L, et al. Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic masses: results of a multicenter study. Am J Gastroenetrol, 1998, 93: 1329-1333.
7 Faulkner JE, Gaba CE, Powers JD, et al. Diagnosis of primary pancreatic lymphoma by fine needle aspiration. Acta Cytol, 1998, 42 (3): 834-836.
8 Civardi G, Vallisa D, Berte R, et al. Ultrasound-guided fine needle biopsy of the spleen: high clinical efficacy and low risk in a multicenter Italian study. Am J Hematol, 2001, 67 (2): 93-99.
9 Buscarini L, Cavanna L. Ultrasound and ultrasonically guided biopsy in oncohematology review. Haematologica, 1991, 76: 53-64.
10 Nayer H, Weir EG, Sheth S, et al. Primary pancreatic lymphoma. Cancer, 2004, 102 (5): 315-321.
11 刘瑞，唐岩.原发性胰腺非何杰金淋巴瘤六例的诊治分析.中华普通外科杂志,2003，18（1）：11-12.
12 Behrns KE, Sarr MG, Strikler JG. Pancreatic lymphoma: is it a surgical disease? Pancreas, 1994, 9: 662-667.
(编辑：夏 琳)
作者单位： 250117 山东济南,山东省肿瘤医院放疗五科