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【摘要】 目的 探讨颅内血肿微创清除术后迟发性血肿的形成原因、发生机制及临床诊治。方法 对术中发生急性脑水肿时，在对侧钻颅探查或术后患者病情恶化时及时行CT检查。结果 治疗23例非术区迟发性血肿患者，其中死亡7例，病死率30.4%。结论 在清除急性颅内血肿时发生急性脑水肿或术后病情恶化应想到迟发性血肿形成，宜尽早钻颅探查和（或）复查头颅CT，及时诊治可改善预后。
【关键词】 急性颅内血肿；迟发性血肿；诊断；治疗
颅内血肿微创清除术是近年来应用较多的治疗方法，急性颅内血肿清除后，尤其是重度颅脑损伤的患者，时常伴有迟发性血肿，往往忽视其存在，而使病情加重。现将对近年来颅内血肿微创清除术发生迟发性血肿23例的病例资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例中，男18例，女5例；年龄16~72岁，平均年龄45.8岁。原因：交通事故伤10例，跌伤3例，坠落伤3例，高血压病5例，其他原因损伤2例。入院时GCS评分：3~5分7例，6~8分13例，9~12分3例。
1.2 首次钻颅病因 硬膜下血肿10例，硬膜下血肿合并颅内血肿9例，硬膜外血肿4例。入院后均立即实施颅内血肿微创清除术。
1.3 迟发性血肿部位 所有患者经头颅CT复查及手术证实迟发性血肿均发生在非手术区。对侧硬膜外血肿12例，同侧硬膜外血肿1例，对侧硬膜下血肿伴颅内血肿7例，同侧颅内血肿2例，同侧硬膜下血肿1例。
1.4 血肿发生时间 术后发现迟发性血肿在术后20min~8天，24h内16例，24~48h发现迟发性血肿5例，2天后发现迟发性血肿2例。
1.5 主要症状及体征 首次术后意识无明显改变7例，意识障碍加重4例，意识好转后恶化12例。术后出现一侧或双侧瞳孔变化16例，瞳孔大小无变化7例。
1.6 结果 再次手术17例，保守治疗6例。预后GOS评分：良好9例，中残3例，重残4例，死亡7例。
2 讨论
由于CT的普及应用，迟发性颅内血肿被发现渐多，占颅内血肿的5.7%~7.0%，病死率为19.2%~71.0%［1，2］，尤其是交通事故及坠落伤等所致的重度颅脑损伤多见。已经证明，迟发性血肿的致死致残率较高，主要病机是血肿的占位效应和血液有害成分吸收后的病理生理瀑布效应所致。本组23例迟发性血肿主要发生在术中或术后不久，尤其是24h内，有文献报道多发生在术后不久［3，4］。本组资料证明，血肿出现可以在冲击点也可在对冲部位，既可为硬膜外，也可为硬膜下或脑实质内，但以受力部位的颞顶部或枕部硬膜外血肿为多见。此观点与文献报道一致［3］。目前认为急性颅内血肿清除术后发生迟发性血肿的原因是由于第一次清除血肿并实施减压手术，术后采用降低颅内压措施，使颅内压急剧下降，颅内压梯度增大，颅内容物迅速移位，从而牵拉断硬脑膜血管、静脉窦、桥静脉和蛛网膜粒，特别是存在颅骨骨折的部位更容易形成硬膜外迟发性血肿。而且脑挫裂伤亦是本病的一个重要基础，可以引起局部脑血管调节机制障碍。如何防止迟发性血肿产生，国内学者指出以下方法［5］：（1）术前要求术者必须准确确立血肿立体位置，确保术中血肿靶点及其入颅径路操作的准确性。（2）术中抽吸动作过程强调缓慢、间断、非阻力化。术中血肿排空量为20%~60%为宜，不求一次性彻底消除血肿，达到降低颅内压，救活病人生命为第一目的；术后排空的血肿腔可用少量（5ml左右）生理盐水充填，防止血肿腔内压力过低。（3）对大血肿、不规则形态血肿及危重病人宜选多靶点手术清除血肿。（4）有效地控制好病人血压，保持其稳定。本组23例迟发性血肿大多数在24h内发生（16/23），故术后24h内及时复查头颅CT对早期诊断和处理迟发性血肿十分重要。是否需要再次手术，需根据患者的病情和血肿量的大小、部位及全身状况综合考虑。本组再次手术17例，总死亡率30.4%。加强临床观察是提高迟发性血肿诊治水平的关键，而及时复查头颅CT又是早期诊断的关键，早期发现、及时清除血肿预后较好。
【参考文献】
1 廖文满，石玉春，李秉权.外伤性迟发性颅内血肿.国外医学·神经病学神经外科学分册，1988，14：188.
2 秦尚振，马廉亭，曹家礼.迟发性外伤性颅内血肿31例报告.中华神经外科杂志，1992，8：24.
3 刘艺春，季海明，马建华.重型颅脑损伤术中、术后迟发性血肿临床分析.江苏临床医学杂志，2002，6（6）：575.
4 顾志恺，邓传宗，周非.颅脑损伤开颅术中出现迟发性血肿再次 手术29例.医师进修杂志，2003，26（12）：29.
5 孙树杰，邹仁林，刘欣，等.微创置管吸引术救活重型高血压脑出血.中华急诊医学杂志，2002，10（5）：295-297.
(编辑：周 蕊)
﹡基金项目：广东省医学科学技术研究基金资助项目（编号：20021216）
作者单位： 515073 广东汕头，汕头市第三人民医院