结节病误诊淋巴瘤及治疗1例

    结节病是一种原因未明的非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病,可侵犯全身脏器,尤其好侵犯胸部器官 (肺、胸内淋巴结)，病理特征为非干酪性类上皮细胞肉芽肿,经体检发现伴有症状者约40.9%,除呼吸系统症状外(如咳嗽、胸闷、发热、胸痛、痰血等),部分患者可伴有肺外表现（如关节酸痛、吞咽困难、面瘫、皮疹、浅表淋巴结肿大等），近年国内报道发病率逐年增加。由于其可侵犯各个器官,临床表现无特异性,X线胸片易与中央型肺癌、肺门淋巴结结核、淋巴瘤等混淆,容易造成误诊误治。笔者将1例结节病误诊淋巴瘤的病例报告如下。

　　1  临床资料

　　患者，男，49岁。无明显诱因出现咳嗽，间断性发作半年余，于2004年8月来我院就诊。患者无发热、咳痰、咯血等症状。查体：一般情况良好，皮肤未见红斑，右侧腋窝可触及大小为0.5cm×0.5cm、1.0cm×1.0cm的2枚淋巴结。双侧腹股沟也可触及大小约0.5cm×0.5cm的肿大淋巴结，心肺听诊无异常，肝脾未触及。行胸部正侧位X线片及CT示双肺门、纵隔淋巴结肿大，考虑为淋巴瘤。初步诊断为纵隔淋巴瘤。腹部B超及CT均未见异常。根据纵隔淋巴结病灶预行放射治疗。1周后行放射治疗定位CT示双肺门多个肿大淋巴结融合成团；腹腔及腹膜后可见多个肿大淋巴结并融合。随后发现右侧腹股沟可触及数枚肿大淋巴结。为明确诊断及病理分型，行腹股沟淋巴结活检，回报示淋巴结慢性肉芽肿炎，考虑为增殖性结核，但片内干酪样坏死灶不典型，组织学不排除结节病。结缔组织自身抗体系列（ANA、ds-DNA、Sm-Ab、Jo-1-Ab、Sc1-70-Ab、SSA-Ab、SSB-Ab）均为阴性，PPD实验为阴性，骨穿增生活跃Ⅱ度骨髓象；血乳酸脱氢酶131u/L（60～240u/L），综合病史及生化检查，考虑为结节病。暂停目前治疗，给予激素治疗，强的松20mg 每日3次，后改为10mg 每日3次，治疗过程中出现乏力、失眠、食欲增加等症状，同时肝功能检查提示总胆红素及转氨酶均有不同程度的升高，提示激素治疗可能引起肝脏损害，遂给予预防及治疗库欣综合征，以云芝糖肽保肝预防肝脏损害和养阴抗毒胶囊对抗库欣综合征。2个月后复查腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及，胸部CT示肺门及纵隔淋巴结较前明显缩小。继续行激素治疗，同时服用抗激素毒副作用药物。后于2005年1月、3月、8月来我院复查，胸部CT示肺门及纵隔淋巴结肿大已基本消失（见图1～3），患者激素用量也逐渐递减，同时未出现明显的库欣综合征，肝功能检查也未提示肝脏损害。比较3次复查CT片可见经过激素治疗，纵隔淋巴较前缩小明显。

　　2  讨论

　　淋巴瘤目前研究与病毒感染和免疫缺陷有关，还与染色体异常改变有关。恶性淋巴瘤的全身症状因疾病类型及所处的时期不同而差异很大，部分患者可无全身症状。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者，全身症状显著。无全身症状者，其存活率较有症状者大 3倍。有症状者以发热、消瘦 (体重减轻 10％以上 )、盗汗、酒精疼痛（约 17％～ 20％）等较为常见，其次有性欲减退、易疲劳、瘙痒等。同时多伴有结节外病变，如吞咽困难、鼻塞、鼻衄、食欲减退、腹痛、腹泻、局部骨骼疼痛及继发性神经压迫症状，非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹，体征以淋巴结肿大为特征，浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发表现，尤以颈部淋巴结为多见。恶性淋巴瘤实际上是一类全身性疾病，与机体免疫系统功能状态密切相关，它包括了霍奇金病一种疾病和非霍奇金淋巴瘤一组疾病，临床表现因病理类型、分期及侵犯部位不同而错综复杂。

　　结节病患者，一般不伴有进行性贫血及衰竭征象，肺门淋巴结多表现为对称性肿大，辅助检查如肺门及纵隔淋巴结肿大、肺功能检查异常、SACE升高、PPD试验阴性、高血钙、高尿钙等具有一定的参考价值,但缺乏特异性［1］。结节病的确诊主要依赖于对肉芽肿组织的活检。有临床观察报道［2］统计病理确诊阳性率在纵隔淋巴结活检时为100%,开胸及经胸腔镜肺活检、经皮肺穿刺活检时亦达100%。浅表淋巴结活检时87.50%,其中以纵隔镜检查优点明显,因在直视下取材,所获组织块较大,且创伤小、操作时间短、较为安全,故是明确纵隔淋巴结肿大性质(尤为确诊结节病)的最佳检查手段。

　　结合本例观察发现，结节病与淋巴瘤有许多相似之处，其临床表现特别类似淋巴瘤表现，相关影像也支持淋巴瘤，所以开始诊断为淋巴瘤，并行纵隔伽玛刀治疗，患者的纵隔淋巴肿大明显，在住院期间出现活动后气短，与肿瘤过大有关，伽玛刀治疗后症状得到缓解，起到缩瘤减负作用。入院后对患者的诊治过程、临床表现、影像及辅助检查进行全面的分析，并行组织活检，确诊为结节病，随后停止放疗，改为激素治疗（方法同前）。目前国内主要的治疗手段为糖皮质激素的抗免疫疗法，但激素治疗所带来的毒副作用以及激素使用的禁忌证，使得治疗过程中患者的受益率较低。除了激素为主要的治疗药物外，近年来免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢霉素A、硫唑嘌呤、雷公藤多苷、沙利度胺等）逐渐进入结节病治疗的药选中，但仍未成为主要治疗药物。此外对于病情严重的患者可选择肺移植。
 　
　　【参考文献】

　　1  王晓光,胡红,赵会泽,等.结节病的诊断与治疗.军医进修学院学报,2002,23(2):122.

　　2  李霞,刘锦铭,江平,等.96例结节病临床及确诊方法分析.临床内科杂志,2003,20(1):588-590.

　　作者单位： 710038 陕西西安，第四军医大学唐都医院中医科

　　(编辑：吴莹)

　　(收稿日期：2005-12-14)